Consentimiento Informado para Tratamiento Odontológico
Formato de consentimiento informado escrito para tratamiento odontológico, conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Informa riesgos, costos y alternativas.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Clínica o consultorio dental: [NOMBRE_CLINICA_DENTAL] RUC / Registro: [RUC_CLINICA] Fecha: [FECHA] DATOS DEL PACIENTE Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE] Documento de identidad: [DNI_PACIENTE] Edad: [EDAD_PACIENTE] Domicilio: [DOMICILIO_PACIENTE] DATOS DEL ODONTÓLOGO TRATANTE Nombres y apellidos: [NOMBRE_ODONTOLOGO] Colegiatura COP N°: [COP_ODONTOLOGO] Especialidad: [ESPECIALIDAD_ODONTOLOGICA] PRIMERA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PROPUESTO Se me ha informado que presento el siguiente diagnóstico bucal: [DIAGNOSTICO_DENTAL]. El tratamiento odontológico recomendado es: [DESCRIPCION_TRATAMIENTO] (por ejemplo: exodoncia, endodoncia, implante, ortodoncia, restauración), cuya finalidad es [OBJETIVO_TRATAMIENTO]. SEGUNDA: INFORMACIÓN RECIBIDA El(la) odontólogo(a) me explicó en lenguaje claro la naturaleza del tratamiento, sus beneficios, los riesgos y complicaciones posibles ([RIESGOS_DENTALES], como dolor, inflamación, infección, sensibilidad, fractura o pérdida de pieza), las alternativas y las consecuencias de no tratarme. Mis preguntas fueron absueltas. TERCERA: COSTOS Y DURACIÓN El costo estimado del tratamiento es de S/ [MONTO_TRATAMIENTO] ([MONTO_LETRAS]), con una duración aproximada de [DURACION_TRATAMIENTO]. La forma de pago acordada es: [FORMA_PAGO]. CUARTA: BASE LEGAL Este consentimiento se otorga conforme al Art. 4 de la Ley 26842 (Ley General de Salud), que prohíbe todo tratamiento sin consentimiento previo, al Art. 15 y Art. 27 de la misma ley, que exigen consentimiento informado escrito para procedimientos riesgosos, y a la Ley 29414, que reconoce mi derecho a aceptar o rechazar el tratamiento. QUINTA: DECLARACIÓN DE VOLUNTAD De forma libre y voluntaria AUTORIZO la realización del tratamiento odontológico descrito. Entiendo que se trata de una obligación de medios y que no se me ha garantizado un resultado específico. Puedo revocar este consentimiento por escrito antes del procedimiento. SEXTA: CUIDADOS POSTERIORES Me comprometo a seguir las indicaciones post tratamiento y a acudir a los controles programados. En señal de conformidad, firmo por duplicado. [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ Paciente o representante legal [NOMBRE_PACIENTE] DNI: [DNI_PACIENTE] _______________________________ Odontólogo(a) tratante [NOMBRE_ODONTOLOGO] COP N°: [COP_ODONTOLOGO]
Cuándo usar este modelo
El consentimiento informado odontológico es obligatorio antes de iniciar tratamientos dentales que impliquen riesgo, como extracciones, endodoncias, implantes, cirugía o rehabilitación protésica. Se fundamenta en el Art. 4 de la Ley 26842, Ley General de Salud, que exige el consentimiento previo del paciente, y en los Arts. 15 y 27 de la misma ley y la Ley 29414 sobre el derecho a ser informado.
Documenta que el odontólogo, colegiado ante el COP, informó al paciente sobre el diagnóstico, el procedimiento, los riesgos, los costos y las alternativas antes de iniciar el tratamiento.
Qué datos necesitas
- Datos de la clínica o consultorio dental y del odontólogo con su número COP.
- Nombres, documento de identidad y edad del paciente.
- Diagnóstico y descripción del tratamiento propuesto.
- Riesgos, molestias posibles y cuidados posteriores.
- Alternativas de tratamiento y costo estimado.
- Firma del paciente o de su representante y fecha.
Paso a paso
- El odontólogo explica el diagnóstico y el plan de tratamiento.
- Se detallan por escrito los riesgos, las alternativas y los costos.
- El paciente formula sus dudas y recibe respuesta antes de firmar.
- Se completa el formato con los datos del paciente y del profesional.
- El paciente firma de manera libre y voluntaria.
- Se archiva una copia en la historia clínica odontológica.
Errores comunes
- Hacer firmar un formato genérico que no describe el tratamiento real.
- No informar los costos ni las alternativas terapéuticas.
- Omitir los cuidados posteriores y las posibles complicaciones.
- No conservar el consentimiento firmado en la historia clínica.
Preguntas frecuentes
¿Es obligatorio para un tratamiento sencillo? Se recomienda para todo procedimiento con riesgo; en tratamientos invasivos es indispensable.
¿Puede firmarlo un menor de edad? No; debe firmarlo el padre, la madre o el representante legal del menor.
¿Protege al odontólogo ante un reclamo? Sí; un consentimiento claro y firmado acredita que el paciente fue informado y aceptó el tratamiento.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de consentimiento informado para tratamiento odontológico
¿El modelo de consentimiento informado para tratamiento odontológico es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-tratamiento-odontologico/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de consentimiento informado para tratamiento odontológico sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Consentimiento Informado para Internamiento y Tratamiento en Salud Mental
Formato de consentimiento informado, libre y revocable para el internamiento y tratamiento en salud mental, con información de diagnóstico, riesgos, alternativas y derechos del usuario, conforme a la Ley 30947 y su Reglamento D.S. 007-2020-SA.
Consentimiento Informado para Procedimiento Médico
Formato de consentimiento informado escrito conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Autoriza un procedimiento médico tras información de riesgos.
Consentimiento Informado y Autorización para Donación de Órganos y Tejidos
Consentimiento expreso y por escrito para donar órganos y tejidos en vida o post mortem conforme a la Ley 28189 (Ley General de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos) y su Reglamento D.S. 014-2005-SA.
Carta de Revocación del Consentimiento Informado antes de un Procedimiento Médico
Carta dirigida al establecimiento de salud y al médico tratante para dejar sin efecto un consentimiento informado ya firmado, retirando la autorización antes de la ejecución del acto médico, al amparo de la Ley 29414 y su Reglamento y del artículo 4 de la Ley 26842; deslinda al establecimiento de responsabilidad por la ejecución de un procedimiento no autorizado.
Consentimiento Informado para Procedimiento en Menor de Edad Otorgado por los Padres
Consentimiento informado suscrito por los padres o tutores para autorizar un procedimiento médico en un paciente menor de edad, con expresión del derecho del adolescente a ser oído, conforme a la Ley 29414, al Código de los Niños y Adolescentes (Ley 27337) y al Reglamento aprobado por Decreto Supremo 027-2015-SA; resuelve la representación legal del menor y exige la firma de ambos progenitores.
Consentimiento Informado para Participar en un Ensayo Clínico o Investigación
Consentimiento informado reforzado para la participación voluntaria de una persona en un ensayo clínico o investigación en salud, con información sobre objetivos, riesgos, aseguramiento, confidencialidad y derecho a retirarse sin represalias, conforme al Reglamento de Ensayos Clínicos (Decreto Supremo 021-2017-SA) y a la Ley 29414, bajo control del INS a través de la OGITT y del comité de ética.
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