Consentimiento Informado para Tratamiento Odontológico

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

Clínica o consultorio dental: [NOMBRE_CLINICA_DENTAL]
RUC / Registro: [RUC_CLINICA]
Fecha: [FECHA]

DATOS DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE]
Documento de identidad: [DNI_PACIENTE]
Edad: [EDAD_PACIENTE]
Domicilio: [DOMICILIO_PACIENTE]

DATOS DEL ODONTOLOGO TRATANTE
Nombres y apellidos: [NOMBRE_ODONTOLOGO]
Colegiatura COP N°: [COP_ODONTOLOGO]
Especialidad: [ESPECIALIDAD_ODONTOLOGICA]

PRIMERA: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PROPUESTO
Se me ha informado que presento el siguiente diagnóstico bucal: [DIAGNOSTICO_DENTAL]. El tratamiento odontológico recomendado es: [DESCRIPCION_TRATAMIENTO] (por ejemplo: exodoncia, endodoncia, implante, ortodoncia, restauración), cuya finalidad es [OBJETIVO_TRATAMIENTO].

SEGUNDA: INFORMACION RECIBIDA
El(la) odontólogo(a) me explicó en lenguaje claro la naturaleza del tratamiento, sus beneficios, los riesgos y complicaciones posibles ([RIESGOS_DENTALES], como dolor, inflamación, infección, sensibilidad, fractura o pérdida de pieza), las alternativas y las consecuencias de no tratarme. Mis preguntas fueron absueltas.

TERCERA: COSTOS Y DURACION
El costo estimado del tratamiento es de S/ [MONTO_TRATAMIENTO] ([MONTO_LETRAS]), con una duración aproximada de [DURACION_TRATAMIENTO]. La forma de pago acordada es: [FORMA_PAGO].

CUARTA: BASE LEGAL
Este consentimiento se otorga conforme al Art. 4 de la Ley 26842 (Ley General de Salud), que prohíbe todo tratamiento sin consentimiento previo, al Art. 15 y Art. 27 de la misma ley, que exigen consentimiento informado escrito para procedimientos riesgosos, y a la Ley 29414, que reconoce mi derecho a aceptar o rechazar el tratamiento.

QUINTA: DECLARACION DE VOLUNTAD
De forma libre y voluntaria AUTORIZO la realización del tratamiento odontológico descrito. Entiendo que se trata de una obligación de medios y que no se me ha garantizado un resultado específico. Puedo revocar este consentimiento por escrito antes del procedimiento.

SEXTA: CUIDADOS POSTERIORES
Me comprometo a seguir las indicaciones post tratamiento y a acudir a los controles programados.

En señal de conformidad, firmo por duplicado.

[CIUDAD], [FECHA]


_______________________________
Paciente o representante legal
[NOMBRE_PACIENTE]
DNI: [DNI_PACIENTE]


_______________________________
Odontólogo(a) tratante
[NOMBRE_ODONTOLOGO]
COP N°: [COP_ODONTOLOGO]