Solicitud de Canje de Descanso Médico Particular por CITT
Solicitud ante EsSalud para el canje de un descanso médico otorgado por un profesional particular por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT), a fin de acceder al subsidio, conforme a la Ley 26790 y el D.S. 009-97-SA.
Actualizado al 6 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
El archivo .docx se genera en tu navegador con html-docx-js, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.
SOLICITUD DE CANJE DE DESCANSO MÉDICO PARTICULAR POR CITT Lima, [FECHA] Señores SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD [NOMBRE_CENTRO_ASISTENCIAL] - Oficina de Canje de CITT Presente.- Asunto: Solicito canje de descanso médico particular por Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT). Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], asegurado(a) titular con N.° de autogenerado [NUMERO_AUTOGENERADO], trabajador(a) de la empresa [NOMBRE_EMPRESA] con RUC [RUC_EMPLEADOR], ante ustedes me presento y expongo: PRIMERO.- HECHOS. Con fecha [FECHA_DESCANSO] recibí atención médica particular en [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO], donde el(la) médico(a) [NOMBRE_MEDICO], con Colegiatura CMP N.° [NUMERO_CMP], me otorgó descanso médico por [NUMERO_DIAS] días, por el diagnóstico de [DIAGNOSTICO], desde el [FECHA_INICIO] hasta el [FECHA_FIN]. SEGUNDO.- OBJETO DEL CANJE. A fin de acceder al subsidio por incapacidad temporal que otorga EsSalud, requiero que el descanso médico particular sea evaluado y canjeado por el CITT correspondiente, cumpliendo los plazos y requisitos de la normativa de canje vigente. TERCERO.- BASE LEGAL. Amparo mi solicitud en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA; en la normativa y directivas internas de EsSalud que regulan la emisión y el canje del CITT; y en las disposiciones sobre el subsidio por incapacidad temporal. CUARTO.- PETITORIO. Solicito: 1. Programar la evaluación médica para el canje del descanso particular por el CITT. 2. Emitir el CITT por los [NUMERO_DIAS] días de incapacidad, con los datos de mi empleador para el trámite del subsidio. 3. Entregarme copia del CITT emitido. DECLARO que la documentación adjunta es auténtica y que los hechos son verdaderos. Adjunto: copia de DNI, descanso médico original y sus sustentos (informes, exámenes auxiliares, receta), y copia del documento del médico tratante. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO] DNI N.° [DNI] Teléfono: [TELEFONO] Correo: [CORREO] CARGO DE RECEPCIÓN Fecha: ____________ Hora: ________
Cuándo usar este modelo
Usa esta solicitud cuando un médico particular te otorgó un descanso médico y necesitas convertirlo en el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) de EsSalud para acceder al subsidio por incapacidad. La Ley N.° 26790 y su Reglamento, el Decreto Supremo N.° 009-97-SA, regulan la seguridad social en salud y el subsidio, y las directivas de EsSalud fijan los requisitos y plazos del canje.
Qué datos necesitas
- Tus datos completos, DNI y número de autogenerado.
- Datos de tu empleador y RUC.
- Descanso médico particular original con diagnóstico y días.
- Nombre y colegiatura CMP del médico que otorgó el descanso.
- Exámenes e informes que sustenten la incapacidad.
Paso a paso
- Reúne el descanso médico original y todos sus sustentos clínicos.
- Completa el modelo en Word con los datos del descanso y del empleador.
- Presenta la solicitud en la oficina de canje del centro asistencial de EsSalud.
- Respeta los plazos de canje para no perder el derecho al subsidio.
- Recoge el CITT emitido y entrégalo a tu empleador para el trámite del subsidio.
Errores comunes
- Presentar el canje fuera del plazo permitido y perder el subsidio.
- No adjuntar los exámenes o informes que sustentan el descanso.
- Descanso particular sin la colegiatura CMP legible del médico.
- No entregar el CITT al empleador a tiempo.
Preguntas frecuentes
¿Todo descanso particular se puede canjear? El canje procede si el descanso está debidamente sustentado y cumple los requisitos y plazos de la directiva de EsSalud.
¿Para qué sirve el CITT? El CITT es el documento que acredita la incapacidad temporal ante EsSalud y habilita el pago del subsidio.
¿Quién tramita el subsidio? El subsidio lo gestiona el empleador con el CITT; por eso es clave entregarlo a tiempo.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de canje de descanso médico particular por citt
¿El modelo de solicitud de canje de descanso médico particular por citt es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-canje-de-descanso-medico-particular-por-citt/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de canje de descanso médico particular por citt sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Solicitud de Constancia de Atención Médica y Descanso Médico
Solicitud del paciente para la emisión de la constancia de atención y del descanso médico otorgado, dirigida al establecimiento de salud conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
Solicitud de Certificado Médico de Discapacidad ante el Establecimiento de Salud
Solicitud del usuario para la emisión del certificado médico de discapacidad ante el establecimiento de salud autorizado, requisito previo para trámites ante el CONADIS, conforme a la Ley 29973 y la Ley 26842.
Consentimiento Informado para Procedimiento Médico
Formato de consentimiento informado escrito conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Autoriza un procedimiento médico tras información de riesgos.
Solicitud de Copia de Historia Clínica
Solicitud dirigida a un establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica del paciente, fundamentada en el Art. 29 y el Art. 44 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414.
Solicitud de Junta Médica
Solicitud dirigida al establecimiento de salud para que se conforme una junta médica que evalúe el diagnóstico o tratamiento del paciente. Se sustenta en la Ley 26842, Ley General de Salud, y la Ley 29414.
Solicitud de Afiliación al SIS Gratuito
Solicitud de afiliación al Seguro Integral de Salud (SIS) Gratuito ante el SIS, conforme a la Ley 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud) y las normas del Seguro Integral de Salud.
Calculadoras legales útiles
Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.
Ir a calculadoras