Carta de Revocación del Consentimiento Informado antes de un Procedimiento Médico
Carta dirigida al establecimiento de salud y al médico tratante para dejar sin efecto un consentimiento informado ya firmado, retirando la autorización antes de la ejecución del acto médico, al amparo de la Ley 29414 y su Reglamento y del artículo 4 de la Ley 26842; deslinda al establecimiento de responsabilidad por la ejecución de un procedimiento no autorizado.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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CARTA DE REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO [CIUDAD], [FECHA] Señores [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_SALUD] Atención: Dr(a). [NOMBRE_MEDICO_TRATANTE], médico tratante Presente.- De mi mayor consideración: Yo, [NOMBRE_PACIENTE], identificado con [TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DOCUMENTO], con historia clínica N.° [NUMERO_HISTORIA_CLINICA] y domicilio en [DOMICILIO_PACIENTE], me dirijo a ustedes para comunicar lo siguiente: PRIMERO: Con fecha [FECHA_CONSENTIMIENTO] suscribí el consentimiento informado para la realización del procedimiento denominado [NOMBRE_PROCEDIMIENTO], programado para el día [FECHA_PROGRAMADA]. SEGUNDO: Por la presente, de manera libre, voluntaria y reflexiva, REVOCO y dejo sin efecto dicho consentimiento informado, retirando la autorización que había otorgado para la ejecución del referido procedimiento. TERCERO: Declaro que he sido informado y comprendo las consecuencias que la no realización del procedimiento puede tener para mi salud; asumo dicha decisión bajo mi entera responsabilidad y libero al establecimiento y al médico tratante de toda responsabilidad derivada de la no ejecución del acto médico revocado. CUARTO: Dejo constancia de que esta revocación se formula antes de la ejecución del procedimiento, por lo que ningún acto autorizado por el consentimiento revocado deberá llevarse a cabo. Cualquier intervención practicada pese a esta comunicación carecerá de mi autorización. QUINTO: Solicito que la presente carta se incorpore a mi historia clínica y se me entregue cargo de su recepción. FUNDAMENTO: El derecho a revocar el consentimiento en cualquier momento antes del acto médico está reconocido por la Ley 29414, que regula los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 027-2015-SA, en concordancia con el artículo 4 de la Ley 26842, Ley General de Salud. Agradeciendo la atención a la presente, quedo de ustedes. Atentamente, __________________________ [NOMBRE_PACIENTE] [TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DOCUMENTO] Recepción del establecimiento: Nombre: [NOMBRE_RECEPTOR] Cargo: [CARGO_RECEPTOR] Fecha y hora: [FECHA_HORA_RECEPCION] Firma y sello: ____________
Cuándo usar este modelo
Usa esta carta cuando firmaste un consentimiento informado para una cirugía o procedimiento y decides retirarlo antes de que se ejecute. La Ley 29414, que regula los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo 027-2015-SA reconocen que el paciente puede revocar su consentimiento en cualquier momento previo al acto médico, en concordancia con el artículo 4 de la Ley 26842, Ley General de Salud. A diferencia del consentimiento y de la solicitud de segunda opinión, este documento hace lo inverso: deja sin efecto una autorización ya firmada y deslinda al establecimiento de la ejecución no autorizada.
Qué datos necesitas
- Nombre y documento del paciente y número de historia clínica.
- Nombre del establecimiento de salud y del médico tratante.
- Fecha en que firmaste el consentimiento y nombre del procedimiento autorizado.
- Fecha en que estaba programado el acto médico.
Paso a paso
- Redacta la carta identificando el consentimiento que revocas por su fecha y procedimiento.
- Declara de forma expresa y voluntaria que retiras la autorización antes de su ejecución.
- Deja constancia de que fuiste informado de las consecuencias de no realizar el procedimiento.
- Pide que la carta se incorpore a tu historia clínica.
- Entrégala en mesa de partes y exige el cargo con fecha, hora, nombre y sello del receptor.
Errores comunes
- Revocar verbalmente sin dejar constancia escrita con cargo de recepción.
- No identificar con precisión el consentimiento y el procedimiento que se dejan sin efecto.
- Presentar la revocación después de iniciado el acto médico.
- No solicitar que la carta se agregue a la historia clínica.
Preguntas frecuentes
¿Puedo revocar en cualquier momento? Sí, mientras el acto médico no se haya ejecutado. La revocación debe ser libre e informada.
¿El establecimiento puede negarse? No puede obligarte a someterte al procedimiento. Solo debe informarte las consecuencias de tu decisión y dejar constancia.
¿Debo explicar mis motivos? No es obligatorio expresar la causa; basta con manifestar de manera clara que retiras tu autorización.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de carta de revocación del consentimiento informado antes de un procedimiento médico
¿El modelo de carta de revocación del consentimiento informado antes de un procedimiento médico es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/carta-de-revocacion-del-consentimiento-informado-antes-de-un-procedimiento-medico/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de carta de revocación del consentimiento informado antes de un procedimiento médico sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Consentimiento Informado para Procedimiento Médico
Formato de consentimiento informado escrito conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Autoriza un procedimiento médico tras información de riesgos.
Consentimiento Informado para Procedimiento en Menor de Edad Otorgado por los Padres
Consentimiento informado suscrito por los padres o tutores para autorizar un procedimiento médico en un paciente menor de edad, con expresión del derecho del adolescente a ser oído, conforme a la Ley 29414, al Código de los Niños y Adolescentes (Ley 27337) y al Reglamento aprobado por Decreto Supremo 027-2015-SA; resuelve la representación legal del menor y exige la firma de ambos progenitores.
Consentimiento Informado para Tratamiento Odontológico
Formato de consentimiento informado escrito para tratamiento odontológico, conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Informa riesgos, costos y alternativas.
Consentimiento Informado y Autorización para Donación de Órganos y Tejidos
Consentimiento expreso y por escrito para donar órganos y tejidos en vida o post mortem conforme a la Ley 28189 (Ley General de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos) y su Reglamento D.S. 014-2005-SA.
Consentimiento Informado para Participar en un Ensayo Clínico o Investigación
Consentimiento informado reforzado para la participación voluntaria de una persona en un ensayo clínico o investigación en salud, con información sobre objetivos, riesgos, aseguramiento, confidencialidad y derecho a retirarse sin represalias, conforme al Reglamento de Ensayos Clínicos (Decreto Supremo 021-2017-SA) y a la Ley 29414, bajo control del INS a través de la OGITT y del comité de ética.
Consentimiento Informado para Internamiento y Tratamiento en Salud Mental
Formato de consentimiento informado, libre y revocable para el internamiento y tratamiento en salud mental, con información de diagnóstico, riesgos, alternativas y derechos del usuario, conforme a la Ley 30947 y su Reglamento D.S. 007-2020-SA.
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