Salud

Solicitud de Internamiento Involuntario de Familiar por Emergencia Psiquiátrica

Solicitud dirigida al director médico para el internamiento involuntario de un familiar en emergencia psiquiátrica con riesgo para la vida, al amparo de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, y su Reglamento D.S. 007-2020-SA.

Actualizado al 19 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0

El archivo .docx se genera en tu navegador con html-docx-js, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.

SOLICITUD DE INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO POR EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA

[LUGAR], [FECHA]

Señor(a)
Director(a) Médico(a) del [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]
Presente.-

Asunto: Internamiento involuntario por emergencia psiquiátrica de [NOMBRE_PACIENTE]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE] y teléfono [TELEFONO], en mi calidad de [PARENTESCO] de [NOMBRE_PACIENTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_PACIENTE], ante usted respetuosamente expongo:

PRIMERO.- HECHOS
Mi familiar [NOMBRE_PACIENTE], de [EDAD] años, presenta un cuadro de [DIAGNOSTICO_PRESUNTIVO] que en las últimas [HORAS_O_DIAS] se ha agravado. En concreto, ha presentado la siguiente conducta: [DESCRIPCION_CONDUCTA] (agresividad, autolesiones, intento de suicidio, desconexión de la realidad o exposición a peligro inminente). Esta situación configura una emergencia psiquiátrica con riesgo grave para su vida e integridad y, de ser el caso, para la de terceros.

SEGUNDO.- FUNDAMENTO LEGAL
La Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 007-2020-SA, establecen que el internamiento es una medida excepcional y de último recurso. El internamiento involuntario solo procede en situación de emergencia, cuando exista riesgo inminente para la vida o la salud de la persona o de terceros; debe sustentarse en una evaluación médica que lo justifique y queda sujeto a revisión periódica por el equipo tratante para verificar si el riesgo persiste. La medida cesa apenas desaparece la causa que la motivó, momento en el cual el tratamiento continúa de forma voluntaria o ambulatoria.

TERCERO.- PETITORIO
Solicito a usted disponer la evaluación de emergencia de mi familiar por el médico psiquiatra o el profesional de salud mental de guardia y, de confirmarse el riesgo, ordenar su internamiento involuntario en la unidad correspondiente, garantizando un trato digno, la información permanente a la familia y la revisión periódica de la medida conforme a ley.

CUARTO.- COMPROMISO
Me comprometo a acompañar el tratamiento, a brindar la información clínica y familiar que se requiera y a mantener actualizados mis datos de contacto para toda comunicación sobre la evolución y el alta.

Adjunto: copia de mi DNI, copia del DNI del paciente, documento que acredita el parentesco [ESPECIFICAR_DOCUMENTO] e informes o recetas médicas previas, de existir.

Sin otro particular, quedo a la espera de la atención inmediata que el caso amerita.

Atentamente,


_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_SOLICITANTE]
[PARENTESCO] del paciente

Cuándo usar este modelo

Usa esta solicitud cuando un familiar atraviesa una crisis de salud mental grave —un brote psicótico, una descompensación de esquizofrenia o trastorno bipolar, o una ideación suicida— y se niega a ser atendido, pero su vida o la de otros está en peligro real e inmediato. La Ley 30947, Ley de Salud Mental, y su Reglamento (D.S. 007-2020-SA) permiten el internamiento involuntario únicamente como medida excepcional y de emergencia, sustentada en evaluación médica y con revisión periódica. No sirve para internar por conflictos familiares o por incomodidad: la ley exige riesgo actual, no una simple sospecha.

Qué datos necesitas

Datos del solicitante y del paciente (nombre, DNI, domicilio, teléfono).
Parentesco y documento que lo acredite (partida, DNI, sentencia de tutela o curatela).
Nombre del establecimiento de salud y de su director médico.
Descripción concreta de la conducta de riesgo y desde cuándo ocurre.
Diagnóstico previo, recetas o informes psiquiátricos anteriores, si los hay.

Paso a paso

Acude al servicio de emergencia del hospital o centro de salud mental más cercano; la emergencia no requiere cita.
Presenta esta solicitud describiendo con hechos la conducta de riesgo (fechas, episodios, lesiones).
Pide que el psiquiatra o profesional de salud mental de guardia evalúe al paciente y deje constancia escrita.
Si se confirma el riesgo, el establecimiento ordena el internamiento y lo registra en la historia clínica.
Exige que se te informe la evolución y que la medida se revise de forma periódica hasta el alta.

Errores comunes

Describir emociones vagas ("está mal") en lugar de conductas concretas de riesgo, que es lo que la ley exige.
Creer que el internamiento es indefinido: es temporal y cesa cuando desaparece el riesgo.
Buscar internarlo en una comunidad terapéutica informal sin registro sanitario ni médico psiquiatra.
No guardar copia sellada de la solicitud ni pedir constancia de la evaluación de emergencia.

Preguntas frecuentes

¿Puedo internar a mi familiar sin su consentimiento? Solo en emergencia, cuando un médico confirma riesgo grave e inminente para su vida o la de terceros. Fuera de ese supuesto, el tratamiento debe ser voluntario.

¿Cuánto dura el internamiento involuntario? Lo estrictamente necesario. El equipo tratante debe revisar periódicamente si el riesgo persiste; cuando cesa, la persona continúa el tratamiento de forma voluntaria o ambulatoria.

¿Qué hago si el hospital se niega a evaluarlo? Deja constancia escrita de tu solicitud, pide el libro de reclamaciones y, si el riesgo es de vida, llama a la línea de emergencia; también puedes acudir a la Defensoría del Pueblo y a SUSALUD.

Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de internamiento involuntario de familiar por emergencia psiquiátrica

¿El modelo de solicitud de internamiento involuntario de familiar por emergencia psiquiátrica es gratis?

Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-internamiento-involuntario-de-familiar-por-emergencia-psiquiatrica/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.

¿Puedo presentar este modelo de solicitud de internamiento involuntario de familiar por emergencia psiquiátrica sin revisar?

No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.

Modelos relacionados

Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos por Emergencia

Solicitud de reembolso dirigida a la EPS o compañía de seguros por los gastos médicos asumidos directamente por el asegurado durante una emergencia, al amparo de la Ley 26790, la Ley 29946 y la Ley 27604 sobre cobertura obligatoria de emergencias.

Solicitud de Reembolso de Atención de Emergencia al SIS

Solicitud de reembolso al Seguro Integral de Salud (SIS) por una atención de emergencia asumida por el afiliado cuando la cobertura no estaba activa o fue atendido en un establecimiento no SIS, conforme a la Ley 29344, la Ley 27604 y la normativa del SIS.

Calculadoras legales útiles

Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.

Ir a calculadoras