Formulario de Actualización de Datos del Programa Contigo

SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS - PROGRAMA CONTIGO

Señores
Programa Nacional de Entrega de la Pensión no Contributiva a Personas con Discapacidad Severa en Situación de Pobreza - CONTIGO
Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables
Presente.-

I. DATOS DEL USUARIO
Yo, [NOMBRE_USUARIO], identificado(a) con DNI N° [DNI], usuario(a) del Programa Contigo con código de padrón N° [CODIGO_PADRON], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], departamento de [DEPARTAMENTO], teléfono [TELEFONO].

II. DATOS DEL REPRESENTANTE (de corresponder)
Actúo a través de mi representante/apoderado(a) [NOMBRE_REPRESENTANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_REPRESENTANTE], en virtud de [SUSTENTO_REPRESENTACION: poder, curatela, resolución].

III. PETITORIO
Solicito la ACTUALIZACIÓN de los siguientes datos en el padrón de usuarios del Programa Contigo:
[ ] Domicilio: nuevo domicilio [NUEVO_DOMICILIO].
[ ] Modalidad o punto de cobro: [NUEVA_MODALIDAD_COBRO].
[ ] Datos del representante o apoderado.
[ ] Número de contacto / correo electrónico: [NUEVO_CONTACTO].
[ ] Otros: [OTROS_DATOS].

IV. FUNDAMENTO
La presente solicitud se ampara en el artículo 59 de la Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, que reconoce la pensión no contributiva por discapacidad severa, y en el Decreto Supremo N° 004-2015-MIMP, que crea el Programa Contigo, así como en el derecho de petición administrativa (TUO de la Ley N° 27444, D.S. N° 004-2019-JUS).

V. DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos y que mantengo la condición de discapacidad severa que da origen a la pensión, sometiéndome a la fiscalización posterior y a lo previsto en el artículo 411 del Código Penal.

VI. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del usuario y, de corresponder, del representante.
1-B. Documento que sustenta el cambio (recibo de servicio para el domicilio, poder, etc.).
1-C. Certificado de discapacidad severa vigente.

[CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_USUARIO] / [NOMBRE_REPRESENTANTE]
DNI N° [DNI]