Solicitud de Autorización Sanitaria de Funcionamiento de Botica o Farmacia

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

SEÑOR DIRECTOR DE LA [AUTORIDAD_SALUD] (DIRIS / DIRESA / GERESA):

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N.° [DNI_SOLICITANTE], en representación de [RAZON_SOCIAL] con RUC N.° [RUC_SOLICITANTE] y domicilio en [DIRECCION_SOLICITANTE], ante usted respetuosamente digo:

Que, al amparo de la Ley N.° 29459, Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, y del Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos aprobado por Decreto Supremo N.° 014-2011-SA, SOLICITO la AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO del establecimiento farmacéutico de la categoría [BOTICA_O_FARMACIA], con los siguientes datos:

- Nombre comercial: [NOMBRE_BOTICA]
- Dirección del local: [DIRECCION_BOTICA], distrito de [DISTRITO]
- Horario de atención: [HORARIO_ATENCION]
- Director Técnico: Q.F. [NOMBRE_QF], colegiatura N.° [NUMERO_COLEGIATURA]

FUNDAMENTOS:
El establecimiento cumple con las condiciones de infraestructura, equipamiento y Buenas Prácticas de Almacenamiento y de Oficina Farmacéutica exigidas por la normativa. El Director Técnico se encuentra colegiado y hábil ante el Colegio Químico Farmacéutico del Perú.

ADJUNTO:
1. Copia del DNI del solicitante y ficha RUC.
2. Título profesional y constancia de habilitación del Químico Farmacéutico Director Técnico.
3. Contrato de dirección técnica (regencia).
4. Croquis de ubicación y de distribución del local.
5. Declaración jurada de cumplimiento de Buenas Prácticas.
6. Comprobante de pago del derecho de trámite (TUPA).

DECLARO BAJO JURAMENTO que la información y la documentación presentadas son veraces, que el local reúne las condiciones de infraestructura y seguridad sanitaria, y que el Director Técnico ejercerá la dirección durante todo el horario de atención declarado, conforme al Decreto Supremo N.° 014-2011-SA. Me someto a la fiscalización posterior y a la inspección del establecimiento por la Autoridad de Salud.

POR LO EXPUESTO:
Solicito a usted admitir la presente y otorgar la autorización sanitaria de funcionamiento conforme al TUPA de la entidad.

[CIUDAD], [FECHA].


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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_SOLICITANTE]