Solicitud de Afiliación al SIS Independiente del Régimen Semicontributivo

SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SIS INDEPENDIENTE DEL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO

SEÑOR(A) JEFE(A) DE LA UNIDAD DESCONCENTRADA REGIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) DE [REGION]

SUMILLA: SOLICITO AFILIACIÓN AL SIS INDEPENDIENTE DEL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DNI], de ocupación [OCUPACION], con domicilio en [DOMICILIO], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito mi afiliación y la de mis derechohabientes al SIS Independiente, correspondiente al régimen semicontributivo, comprometiéndome al pago del aporte mensual que establezca la normativa vigente.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Soy trabajador(a) independiente o conductor(a) de un pequeño negocio y no me encuentro afiliado(a) a EsSalud ni a ninguna EPS.
2. No califico al SIS Gratuito del régimen subsidiado, por lo que opto por el régimen semicontributivo mediante el pago del aporte correspondiente.
3. Declaro incluir como derechohabientes a: [LISTA_DERECHOHABIENTES].
4. Me comprometo a mantener al día el pago del aporte mensual durante toda la vigencia de la afiliación, bajo apercibimiento de suspensión de la cobertura conforme a las reglas del plan.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que establece los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo.
- Decreto Supremo 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344, que desarrolla el régimen semicontributivo.
- Directivas del SIS que regulan los planes del SIS Independiente y sus aportes mensuales.

IV. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO
1. Copia de mi DNI vigente y de los DNI de mis derechohabientes.
2. Declaración jurada de ingresos y de no contar con otro seguro de salud.
3. Constancia de pago del aporte del período [PERIODO], de corresponder.

POR TANTO:
Pido a usted aprobar mi afiliación al SIS Independiente y registrarme en el padrón del régimen semicontributivo.

[DISTRITO], [FECHA]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [NUMERO_DNI]
Teléfono: [TELEFONO] — Correo: [CORREO]