Solicitud de Entrega de Copia de la Historia Clínica ante la Clínica o IPRESS
Solicitud dirigida a la clínica o IPRESS para obtener copia íntegra de la historia clínica del paciente, al amparo de la Ley 29414 que modificó la Ley General de Salud; deja constancia del cargo de recepción y del apercibimiento de reclamo ante SUSALUD.
Actualizado al 19 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE ENTREGA DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA Lima, [FECHA] Señores [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO] (IPRESS / Clínica) Área de Archivo de Historias Clínicas / Plataforma de Atención al Usuario Presente.- Asunto: Solicito copia íntegra de mi historia clínica Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con [TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DOCUMENTO], con domicilio en [DOMICILIO], correo electrónico [CORREO] y teléfono [TELEFONO], en mi condición de paciente (o [PARENTESCO_O_REPRESENTANTE] del paciente [NOMBRE_PACIENTE]), ante ustedes con el debido respeto expongo: I. PETITORIO Solicito que se me entregue COPIA ÍNTEGRA Y LEGIBLE de mi historia clínica N.° [NUMERO_HISTORIA] correspondiente a las atenciones recibidas en su establecimiento, incluyendo epicrisis, resultados de exámenes auxiliares, informes de imágenes, hojas de evolución, notas de enfermería, consentimientos informados y demás documentos que la integran. II. FUNDAMENTO 1. La Ley N.° 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, modificó la Ley General de Salud (Ley N.° 26842) reconociendo el derecho de todo paciente a acceder y a obtener copia de su historia clínica. 2. El Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 027-2015-SA y la Norma Técnica de Historia Clínica regulan la entrega; el establecimiento solo puede exigir el pago del costo de reproducción, sin condicionarla a otros requisitos. 3. La información de la historia clínica pertenece al paciente, aunque su custodia física corresponda a la IPRESS. III. PLAZO Y FORMA Solicito la entrega en el plazo legal, en formato [FISICO_O_DIGITAL], previo pago del costo de reproducción según su tarifario. Autorizo el recojo por mi persona o por [NOMBRE_AUTORIZADO]. IV. APERCIBIMIENTO De no atenderse esta solicitud, formularé el reclamo correspondiente ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) por afectación del derecho de acceso a la historia clínica. POR LO EXPUESTO: Pido acceder a lo solicitado por ser de derecho. [NOMBRE_COMPLETO] [TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DOCUMENTO] Firma: __________________________ Recepción del establecimiento (cargo): Fecha y hora: [FECHA_HORA] Sello: ____________
Cuándo usar este modelo
Usa esta solicitud cuando necesitas una copia de tu historia clínica de una clínica, un hospital privado o cualquier IPRESS y la administración no te la entrega o te pone trabas. La Ley 29414, que modificó la Ley General de Salud (Ley 26842), reconoce el derecho de todo paciente a acceder y a obtener copia de su historia clínica, desarrollado por el Reglamento aprobado por el Decreto Supremo 027-2015-SA. El establecimiento solo puede cobrarte el costo de reproducción; no puede negar la copia ni exigirte que expliques para qué la quieres.
Qué datos necesitas
- Tus datos completos y número de documento de identidad.
- Número de historia clínica, si lo conoces, y las fechas o el servicio de las atenciones.
- Si actúas por otra persona, el documento que acredita la representación o el parentesco.
- El formato que deseas: copia física o archivo digital.
- Un correo y un teléfono para coordinar la entrega y el pago del costo de reproducción.
Paso a paso
- Completa la solicitud con tus datos y precisa qué documentos de la historia necesitas (epicrisis, exámenes, imágenes, evolución).
- Presenta el escrito por mesa de partes o en la plataforma de atención al usuario y exige el cargo con fecha y hora.
- Paga el costo de reproducción según el tarifario del establecimiento y guarda el comprobante.
- Recoge la copia en el plazo indicado o autoriza a un tercero por escrito.
- Si te la niegan o demoran sin justificación, presenta el reclamo ante SUSALUD.
Errores comunes
- No pedir el cargo de recepción, que es la prueba de la fecha de tu solicitud.
- Aceptar condicionamientos ilegales, como firmar renuncias o justificar el uso de la copia.
- Pedir la historia de forma genérica en lugar de precisar el número y las atenciones.
- Dejar pasar el plazo para reclamar ante SUSALUD cuando el establecimiento no responde.
Preguntas frecuentes
¿Pueden cobrarme por la copia? Sí, pero solo el costo de reproducción según el tarifario; no pueden cobrar por el derecho de acceso ni condicionar la entrega a otros requisitos.
¿Puedo pedir la historia de un familiar fallecido? Sí, acreditando el parentesco o la calidad de heredero; el establecimiento evaluará la solicitud conforme a la normativa de salud y de protección de datos.
¿Qué hago si me la niegan? Presenta un reclamo ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), que supervisa el respeto de los derechos de los usuarios de los servicios de salud.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de entrega de copia de la historia clínica ante la clínica o ipress
¿El modelo de solicitud de entrega de copia de la historia clínica ante la clínica o ipress es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-entrega-de-copia-de-la-historia-clinica-ante-la-clinica-o-ipress/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de entrega de copia de la historia clínica ante la clínica o ipress sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Solicitud de Copia de Historia Clínica
Solicitud dirigida a un establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica del paciente, fundamentada en el Art. 29 y el Art. 44 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414.
Reclamo por Cobro Excesivo por la Entrega de Copia de la Historia Clínica
Reclamo dirigido al establecimiento de salud, con copia a SUSALUD, por el cobro de un monto desproporcionado o de un supuesto derecho de acceso para entregar la copia de la historia clínica, exigiendo que solo se cobre el costo de reproducción, conforme al artículo 15 de la Ley 29414 y al Reglamento aprobado por Decreto Supremo 027-2015-SA.
Solicitud de Corrección de Error en la Historia Clínica
Solicitud dirigida al establecimiento de salud para rectificar datos erróneos o inexactos en la historia clínica, ejerciendo el derecho de rectificación de la Ley 29733 de Protección de Datos Personales y la Ley 29414 sobre derechos del usuario de salud.
Solicitud de Rectificación de Datos en la Historia Clínica
Solicitud del paciente para corregir errores u omisiones en su historia clínica ante el establecimiento de salud, al amparo de la Ley 29414 y la Ley 26842.
Solicitud de Acceso a Historia Clínica por Representante Legal
Solicitud presentada por el representante legal o apoderado del paciente para acceder a la historia clínica cuando este no puede hacerlo por sí mismo, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.
Solicitud de Valoración Clínica y Atención Geriátrica del Adulto Mayor (VACAM)
Solicitud para que el establecimiento de salud programe la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) y la atención geriátrica integral, al amparo de la Ley N.° 30490.
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