Solicitud de Evaluación Socioeconómica para Clasificación en el Tarifario Hospitalario

SOLICITUD DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA PARA CLASIFICACIÓN EN EL TARIFARIO HOSPITALARIO

Señor(a)
Jefe(a) de la Unidad de Servicio Social
[NOMBRE_HOSPITAL]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de [PACIENTE_O_FAMILIAR] del paciente [NOMBRE_PACIENTE] (Historia Clínica N° [NRO_HISTORIA]), ante usted respetuosamente me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito que la Unidad de Servicio Social realice la EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA correspondiente y me clasifique en la categoría del tarifario institucional acorde a mi real capacidad de pago, a fin de acceder a la exoneración total o parcial y a la reducción de tarifas por concepto de [CONCEPTO: consulta, hospitalización, exámenes o intervención quirúrgica].

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Actualmente [me encuentro / mi familiar se encuentra] recibiendo atención en el servicio de [SERVICIO] de su establecimiento, con el diagnóstico de [DIAGNOSTICO].
2. El costo del tratamiento y de los procedimientos indicados asciende aproximadamente a S/ [MONTO_ESTIMADO], suma que supera mi capacidad económica, pues mi ingreso familiar mensual es de S/ [INGRESO_MENSUAL] y tengo [NRO_DEPENDIENTES] personas a mi cargo.
3. No cuento con seguro que cubra dichas prestaciones y me encuentro en situación de vulnerabilidad económica, la cual acredito con los documentos que adjunto.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Constitución Política del Perú reconoce en sus artículos 7 y 9 el derecho a la protección de la salud y el deber del Estado de facilitar el acceso equitativo a los servicios de salud.
2. La Ley N° 26842, Ley General de Salud, y la Ley N° 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, garantizan una atención acorde con la dignidad y la condición del usuario.
3. El tarifario de su institución contempla la clasificación socioeconómica de los usuarios por la Unidad de Servicio Social y la aplicación de exoneraciones y descuentos a las personas de escasos recursos, conforme al principio de solidaridad del Aseguramiento Universal en Salud (Ley N° 29344).

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante y del paciente.
1-B. Declaración jurada de ingresos y de composición del hogar.
1-C. [RECIBOS_SERVICIOS], constancia de trabajo o su ausencia y demás documentos que acreditan mi situación económica.
1-D. Informe médico o indicación del procedimiento.

POR LO EXPUESTO:
Solicito a usted admitir la presente y disponer la evaluación socioeconómica y la clasificación tarifaria que en derecho corresponda.

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]