Consentimiento Informado para Anestesia y Sedación

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA Y SEDACIÓN

[CIUDAD], [FECHA]

Establecimiento de salud: [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Historia clínica N.°: [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA]

I. DATOS DEL PACIENTE

Nombre completo: [NOMBRE_COMPLETO_DEL_PACIENTE]
DNI N.°: [DNI_DEL_PACIENTE]
Edad: [EDAD_DEL_PACIENTE]

II. PROCEDIMIENTO Y ANESTESIÓLOGO

Procedimiento previsto: [PROCEDIMIENTO_QUE_SE_VA_A_REALIZAR]
Fecha prevista: [FECHA_DEL_PROCEDIMIENTO]
Médico anestesiólogo: [NOMBRE_DEL_ANESTESIOLOGO], CMP N.° [NUMERO_CMP_DEL_ANESTESIOLOGO]

III. TIPO DE ANESTESIA O SEDACIÓN QUE PROPONE EL ANESTESIÓLOGO

( ) Anestesia general
( ) Anestesia regional (raquídea, epidural o bloqueo de nervios)
( ) Anestesia local
( ) Sedación
( ) Otro: [OTRO_TIPO_DE_ANESTESIA_O_SEDACION]

IV. INFORMACIÓN QUE RECIBÍ

Evaluación previa realizada el [FECHA_DE_LA_EVALUACION_PREANESTESICA]. Antecedentes que informé: alergias [ALERGIAS_INFORMADAS], medicamentos que uso [MEDICAMENTOS_QUE_USA_EL_PACIENTE] y enfermedades [ENFERMEDADES_INFORMADAS].

El médico anestesiólogo me explicó, en términos que pude entender:
1. En qué consiste la anestesia o sedación, cómo se aplica y sus beneficios esperados: [DESCRIPCION_DE_LA_TECNICA_Y_BENEFICIOS_EXPLICADOS].
2. Los riesgos y molestias de la técnica propuesta: [RIESGOS_EXPLICADOS].
3. Los riesgos propios de mi caso por [CONDICION_DEL_PACIENTE_QUE_INFLUYE]: [RIESGOS_PARTICULARES_EXPLICADOS].
4. Las alternativas a la técnica propuesta y sus riesgos: [ALTERNATIVAS_EXPLICADAS].
5. Las indicaciones que debo cumplir antes y después del procedimiento: [INDICACIONES_ANTES_Y_DESPUES].

V. DECLARACIÓN DEL PACIENTE

1. Pude hacer preguntas y me las respondieron. Quedaron registradas así: [PREGUNTAS_Y_RESPUESTAS_REGISTRADAS].
2. La información que di sobre mi salud es veraz y completa hasta donde la conozco.
3. Conozco mi derecho a negar o revocar el consentimiento y a recibir explicación de las consecuencias, con las excepciones legales de emergencia y protección de salud pública.
4. Otorgo mi consentimiento de forma libre y voluntaria, sin presión de ninguna persona, para que se me aplique [TIPO_DE_ANESTESIA_O_SEDACION_ACEPTADO].

VI. FUNDAMENTO LEGAL

Este documento complementa el formato institucional exigible y el anexo 1 de la NTS N.° 089, aprobada por Resolución Ministerial N.° 022-2011-MINSA. No los sustituye. Se integra a la historia clínica y no exonera de responsabilidad por mala praxis. Este consentimiento se otorga conforme a la Ley General de Salud, Ley N.° 26842. Su artículo 4 exige el consentimiento previo de la persona para un tratamiento médico o quirúrgico, o el de la persona llamada legalmente a darlo, y su artículo 15 reconoce el derecho a recibir información completa y a otorgar un consentimiento informado, libre y voluntario.

VII. CONSTANCIA DEL ANESTESIÓLOGO

Certifico que expliqué al paciente, o a quien lo representa, la información de la sección IV y que tuvo la oportunidad de preguntar.


_______________________          _______________________
Paciente                         Médico anestesiólogo
[NOMBRE_COMPLETO_DEL_PACIENTE]   [NOMBRE_DEL_ANESTESIOLOGO]
DNI N.° [DNI_DEL_PACIENTE]       CMP N.° [NUMERO_CMP_DEL_ANESTESIOLOGO]
Huella digital, si no sabe firmar: ____________

_______________________
Representante legal, si el paciente no puede decidir
[NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL]
DNI N.° [DNI_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL]
Vínculo con el paciente: [VINCULO_CON_EL_PACIENTE]

Adjunto:
Evaluación preanestésica de la historia clínica del paciente.
Copia del DNI del representante legal y del documento que acredita la representación, si firma el representante.

Para qué sirve

Este modelo ayuda a registrar la información explicada por el anestesiólogo antes de una anestesia o sedación. Incluye técnica, beneficios esperados, riesgos generales y particulares, alternativas e indicaciones. Permite dejar constancia de preguntas y de la decisión libre del paciente, vinculada al procedimiento concreto.

Es un complemento del formato institucional y del consentimiento anestésico previsto en la NTS N.° 089, aprobada por Resolución Ministerial N.° 022-2011-MINSA. No reemplaza sus anexos, la evaluación preanestésica ni la conversación con el especialista. Tampoco sustituye el consentimiento del procedimiento principal.

Cuándo conviene usarlo

• Antes de una anestesia general, regional o local para una intervención programada.
• Antes de una sedación cuando corresponde evaluación anestesiológica.
• Cuando necesitas registrar riesgos particulares, alternativas discutidas y preguntas del paciente.

Cómo llenarlo

1. Al descargar en Word esta plantilla, identifica establecimiento, historia clínica, paciente, procedimiento y anestesiólogo. Comprueba que coincidan con el expediente clínico y con el formato oficial utilizado por la institución.
2. Registra la evaluación previa y la técnica propuesta. Explica los beneficios esperados junto con riesgos, efectos adversos y alternativas. Un texto genérico no permite saber qué se explicó a esa persona ni qué circunstancias particulares se consideraron.
3. Completa el formato con las preguntas y respuestas. El paciente debe disponer de información comprensible antes de decidir. No llenes por adelantado que comprendió todo si existen dudas pendientes ni recojas una firma en blanco.
4. Identifica a quien presta el consentimiento y acredita su representación cuando corresponda. Recoge firma o huella según el caso y la firma del profesional responsable. Integra el documento en la historia clínica y facilita la copia pertinente.

Base legal

Los artículos 4 y 15 de la Ley N.° 26842 reconocen consentimiento previo, información y decisión libre. El numeral 15.4 exige constancia escrita para pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas y procedimientos que puedan afectar la integridad de la persona. La definición de consentimiento anestesiológico de la NTS N.° 089 incluye expresamente beneficios, riesgos y registro firmado.

El artículo 24 del Decreto Supremo N.° 027-2015-SA permite revocar el consentimiento en la misma forma en que se otorgó y establece que su firma no exonera de responsabilidad por mala praxis. La IPRESS responde por gestión, custodia y archivo del documento en la historia clínica. Para el procedimiento principal consulta el consentimiento informado para procedimiento médico.

Preguntas frecuentes

¿Puedo usar solo esta plantilla?

La institución debe aplicar sus formatos exigibles. La NTS dispone el consentimiento anestésico del anexo 1 y registros de evaluación. Usa este texto para complementar la información particular del caso, sin sustituir esos documentos ni omitir sus campos obligatorios.

¿Quién firma si el paciente no puede decidir?

Debe identificarse la persona llamada legalmente a consentir y su título de representación. No basta escoger cualquier acompañante. Las emergencias y los supuestos legales de riesgo para terceros o salud pública requieren tratamiento específico, conforme a los artículos 17 y 24 del Reglamento.

¿La negativa libera de toda responsabilidad?

No. La regla del artículo 4 se refiere a consecuencias de la negativa informada. No borra mala praxis previa o independiente. Deben explicarse y registrarse las consecuencias y la decisión, considerando las excepciones legales. Puedes documentar la revocación mediante la carta de revocación del consentimiento informado.