Solicitud de Subsidio por Sepelio ante EsSalud

SOLICITUD DE PRESTACIÓN POR SEPELIO

SUMILLA: Solicito reconocimiento y pago de prestación por sepelio.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], domiciliado(a) en [DOMICILIO_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de [PARENTESCO_O_PERSONA_QUE_PAGO_GASTOS], ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: HECHOS
Con fecha [FECHA_FALLECIMIENTO] falleció el(la) asegurado(a) [NOMBRE_FALLECIDO], identificado(a) con DNI N° [DNI_FALLECIDO] y autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], conforme al acta de defunción que adjunto. La persona fallecida tenía la condición de asegurado(a) regular en actividad o pensionista al momento del deceso.

SEGUNDO: GASTOS DE SEPELIO
He asumido los gastos de los servicios funerarios por el monto de S/ [MONTO_GASTOS], conforme a los comprobantes de pago a mi nombre que adjunto.

TERCERO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
El Art. 12 de la Ley 26790 reconoce la prestación de sepelio por la muerte del asegurado regular, sea activo o pensionista. El D.S. 009-97-SA y el D.S. 013-2019-TR regulan el reembolso de los gastos de sepelio hasta el monto máximo establecido por EsSalud a favor de quien acredite haberlos sufragado. El plazo para solicitarla es de seis meses contados desde la fecha de fallecimiento.

CUARTO: PETITORIO
Solicito se reconozca y pague la prestación por sepelio a mi favor, hasta el tope vigente, depositándolo en mi cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI].

ANEXOS:
1. Copia de DNI del solicitante.
2. Acta de defunción del asegurado.
3. Comprobantes de pago de gastos funerarios a nombre del solicitante.

[CIUDAD], [FECHA]


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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI: [DNI_SOLICITANTE]