Solicitud de Canje de Certificado Médico Particular por CITT ante EsSalud

SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADO MÉDICO PARTICULAR POR CITT

SUMILLA: Solicito canje de certificado médico particular por Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT).

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Centro Asistencial / Oficina de Certificaciones de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_ASEGURADO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de asegurado(a) regular, ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: HECHOS
Me fue atendido(a) en la IPRESS particular [NOMBRE_IPRESS], la cual emitió a mi favor el certificado médico de incapacidad N° [NUMERO_CERTIFICADO] de fecha [FECHA_CERTIFICADO], que acredita incapacidad temporal por el período del [FECHA_INICIO] al [FECHA_FIN], con diagnóstico [DIAGNOSTICO]. Esta atención no se realizó en un centro asistencial de EsSalud.

SEGUNDO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
La Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014 establece las normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las certificaciones médicas por incapacidad y maternidad, y regula el canje de certificados médicos emitidos por profesionales o IPRESS no pertenecientes a EsSalud por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT). El CITT es el único documento válido para acceder al subsidio por incapacidad temporal previsto en el Art. 12 de la Ley 26790.

TERCERO: PETITORIO
Solicito se realice el canje del certificado médico particular indicado por el CITT correspondiente, a fin de poder tramitar el subsidio por incapacidad temporal ante EsSalud.

ANEXOS:
1. Copia de DNI.
2. Certificado médico particular original N° [NUMERO_CERTIFICADO].
3. Informe médico, exámenes auxiliares y receta que sustentan la incapacidad.

[CIUDAD], [FECHA]


_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI: [DNI_ASEGURADO]