Solicitud de Acceso a Historial de CITT y Certificaciones Médicas ante EsSalud

SOLICITUD DE ACCESO A HISTORIAL DE CITT Y CERTIFICACIONES MÉDICAS

SUMILLA: Solicito copia de mi historial de CITT y certificaciones médicas de incapacidad y maternidad.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Certificaciones / Acceso a la Información de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_ASEGURADO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de asegurado(a) titular de la información, ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: PETITORIO
Solicito se me expida copia de mi historial de Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) y demás certificaciones médicas de incapacidad y maternidad registradas a mi nombre, correspondiente al período comprendido entre el [FECHA_DESDE] y el [FECHA_HASTA], indicando número, fecha, diagnóstico, período de descanso y centro emisor de cada certificación.

SEGUNDO: FINALIDAD
La información se requiere para los siguientes fines: [FINALIDAD: trámite de subsidio, reclamo, sustento ante el empleador, uso personal].

TERCERO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
La Ley 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, reconoce el derecho de toda persona a solicitar y recibir información que obra en poder de las entidades públicas, sin necesidad de expresar la causa. La Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014 regula el registro y control de las certificaciones médicas por incapacidad y maternidad en EsSalud. El acceso a la propia información en salud se sustenta además en la Ley 26842, Ley General de Salud.

CUARTO: FORMA DE ENTREGA
Solicito la entrega de la información mediante [FORMA: copia simple, copia certificada, archivo digital al correo [CORREO]], asumiendo el costo de reproducción que corresponda.

ANEXOS:
1. Copia de DNI.
2. Comprobante de pago de la tasa de reproducción de ser exigible.

[CIUDAD], [FECHA]


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[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI: [DNI_ASEGURADO]