Solicitud de Reembolso de Gastos por Atención de Emergencia en IPRESS Particular ante EsSalud

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS POR ATENCIÓN DE EMERGENCIA

SUMILLA: Solicito reembolso de gastos por atención de emergencia en IPRESS particular.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Prestaciones de Salud de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_ASEGURADO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de asegurado(a) regular acreditado(a), ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: HECHOS
Con fecha [FECHA_EMERGENCIA] sufrí una emergencia médica consistente en [DESCRIPCION_EMERGENCIA]. Por la gravedad y urgencia del caso, fui atendido(a) en la IPRESS particular [NOMBRE_CLINICA], donde se me brindó atención de emergencia. Asumí gastos por la suma de S/ [MONTO_GASTOS], conforme a los comprobantes de pago a mi nombre que adjunto.

SEGUNDO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
La Ley 26790 garantiza a los asegurados las prestaciones de salud, incluida la atención de emergencias. La Ley 27604, que modifica la Ley General de Salud, obliga a todo establecimiento de salud, público o privado, a prestar atención inmediata en casos de emergencia.
El D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley 26790, regula las prestaciones de salud a cargo de EsSalud. Estas comprenden el reembolso de los gastos de emergencia cuando el asegurado no pudo acceder oportunamente a un centro de la red propia.

TERCERO: PETITORIO
Solicito se reconozca y reembolse a mi favor los gastos de la atención de emergencia, hasta el monto que corresponda según tarifa, depositándolo en mi cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI].

ANEXOS:
1. Copia de DNI.
2. Informe médico y epicrisis que acrediten la emergencia.
3. Comprobantes de pago originales a nombre del asegurado.

[CIUDAD], [FECHA]


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[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI: [DNI_ASEGURADO]