Solicitud de Reembolso de Gastos por Atención de Emergencia en IPRESS Particular ante EsSalud
Solicitud de reembolso de gastos de atención de emergencia en una clínica particular ante EsSalud, conforme a la Ley 26790, el D.S. 009-97-SA y la Ley 27604 sobre atención obligatoria de emergencias.
Actualizado al 27 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS POR ATENCIÓN DE EMERGENCIA SUMILLA: Solicito reembolso de gastos por atención de emergencia en IPRESS particular. Señores SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD) Oficina de Prestaciones de Salud de [SEDE_ESSALUD] Presente. Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_ASEGURADO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de asegurado(a) regular acreditado(a), ante ustedes me presento y digo: PRIMERO: HECHOS Con fecha [FECHA_EMERGENCIA] sufrí una emergencia médica consistente en [DESCRIPCION_EMERGENCIA]. Por la gravedad y urgencia del caso, fui atendido(a) en la IPRESS particular [NOMBRE_CLINICA], donde se me brindó atención de emergencia. Asumí gastos por la suma de S/ [MONTO_GASTOS], conforme a los comprobantes de pago a mi nombre que adjunto. SEGUNDO: FUNDAMENTOS DE DERECHO La Ley 26790 garantiza a los asegurados las prestaciones de salud, incluida la atención de emergencias. La Ley 27604, que modifica la Ley General de Salud, obliga a todo establecimiento de salud, público o privado, a prestar atención inmediata en casos de emergencia. El D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley 26790, regula las prestaciones de salud a cargo de EsSalud. Estas comprenden el reembolso de los gastos de emergencia cuando el asegurado no pudo acceder oportunamente a un centro de la red propia. TERCERO: PETITORIO Solicito se reconozca y reembolse a mi favor los gastos de la atención de emergencia, hasta el monto que corresponda según tarifa, depositándolo en mi cuenta [NUMERO_CUENTA] del banco [BANCO], CCI [CCI]. ANEXOS: 1. Copia de DNI. 2. Informe médico y epicrisis que acrediten la emergencia. 3. Comprobantes de pago originales a nombre del asegurado. [CIUDAD], [FECHA] _______________________________ [NOMBRE_ASEGURADO] DNI: [DNI_ASEGURADO]
Ante una emergencia, ninguna clínica puede negar la atención por falta de pago, y si te atendiste en una IPRESS particular por no llegar a EsSalud, puedes pedir el reembolso de esos gastos. Este documento formaliza la solicitud de reembolso por atención de emergencia ante EsSalud.
Cuando usar este modelo
Utilízalo cuando fuiste atendido de emergencia en una clínica particular por una situación que ponía en riesgo tu vida o salud y no era posible acudir a EsSalud. La Ley 26790, el D.S. 009-97-SA y la Ley 27604, que obliga a atender toda emergencia, sustentan el reembolso de los gastos asumidos, dentro de los topes y condiciones que fija EsSalud.
Que datos necesitas
- Nombres, DNI y número autogenerado de EsSalud del asegurado.
- Informe médico de la clínica que acredite la condición de emergencia.
- Historia clínica y epicrisis de la atención recibida.
- Comprobantes de pago originales de la atención y los medicamentos.
- Número de cuenta bancaria para el abono del reembolso.
Paso a paso
- Solicita a la clínica el informe médico que califique la atención como emergencia.
- Reúne la historia clínica, la epicrisis y los comprobantes originales de gasto.
- Completa la solicitud describiendo la emergencia y por qué no acudiste a EsSalud.
- Preséntala en la Oficina de Prestaciones de Salud de tu sede EsSalud.
- El área médica evalúa la calificación de emergencia y aprueba el reembolso procedente.
Errores comunes
- Pedir reembolso de una atención que no calificaba como emergencia real.
- No adjuntar el informe médico que sustente la urgencia vital.
- Presentar copias en vez de los comprobantes de pago originales.
- Solicitarlo fuera del plazo establecido por EsSalud.
Preguntas frecuentes
Reembolsan todo lo que pagué. Se reconoce lo relacionado con la emergencia hasta los topes de EsSalud; los gastos no vinculados o sin sustento pueden observarse.
Qué se considera emergencia. Toda condición súbita que pone en riesgo la vida o puede dejar secuelas si no se atiende de inmediato, conforme a la Ley 27604.
La clínica puede negarme la atención. No. La Ley 27604 obliga a toda IPRESS a atender emergencias sin condicionarlas a pago previo.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de reembolso de gastos por atención de emergencia en ipress particular ante essalud
¿El modelo de solicitud de reembolso de gastos por atención de emergencia en ipress particular ante essalud es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-reembolso-de-gastos-por-atencion-de-emergencia-en-ipress-particular-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de reembolso de gastos por atención de emergencia en ipress particular ante essalud sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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