Solicitud de Atención Domiciliaria (PADOMI) para Paciente Adulto Mayor ante EsSalud

SOLICITUD DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (PADOMI) PARA PACIENTE ADULTO MAYOR ASEGURADO

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI)
[NOMBRE_RED_O_CENTRO]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de [ASEGURADO_O_FAMILIAR_RESPONSABLE] del asegurado(a) [NOMBRE_PACIENTE], con DNI N° [DNI_PACIENTE] y N° de autogenerado [NRO_AUTOGENERADO], ante ustedes me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito la EVALUACIÓN E INCORPORACIÓN del paciente antes indicado al Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI) de EsSalud, para que reciba atención médica y de enfermería en su domicilio, dada la imposibilidad de trasladarse a un establecimiento de salud.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El paciente es asegurado(a) titular o derechohabiente de EsSalud, con [EDAD] años de edad, y padece [DIAGNOSTICO], condición que le genera dependencia y dificultad o imposibilidad de desplazamiento.
2. El paciente se encuentra postrado(a) o con movilidad severamente limitada, y requiere controles periódicos, curaciones, administración de medicamentos y/o cuidados de enfermería en el domicilio.
3. El domicilio donde debe brindarse la atención se ubica dentro del ámbito de cobertura de su red asistencial, en [DIRECCION].

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 009-97-SA, reconocen el derecho de los asegurados a las prestaciones de salud del régimen contributivo.
2. PADOMI es un programa institucional de EsSalud dirigido a asegurados con dependencia funcional, principalmente adultos mayores y pacientes postrados, que no pueden acudir a los establecimientos.
3. La Ley N° 30490, Ley de la Persona Adulta Mayor, garantiza el acceso a servicios de salud adecuados a su condición y con enfoque de atención integral.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del paciente y del solicitante.
1-B. Informe o epicrisis médica que acredita el diagnóstico y la condición de postración o dependencia.
1-C. [DOCUMENTO_QUE_ACREDITA_PARENTESCO_O_RESPONSABILIDAD].

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir la presente, evaluar al paciente e incorporarlo al PADOMI conforme a ley.

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]