Solicitud de Referencia Médica a Establecimiento de Mayor Complejidad ante EsSalud
Modelo para que el paciente o su familiar pida al director del centro asistencial que genere y gestione la referencia a un hospital de mayor nivel resolutivo.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE REFERENCIA MÉDICA A ESTABLECIMIENTO DE MAYOR COMPLEJIDAD SUMILLA: Solicito se genere y gestione referencia médica. SEÑOR(A) DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL [CENTRO_ASISTENCIAL_ORIGEN] SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD Presente.- Yo, [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_SOLICITANTE], en mi condición de [CONDICION] (paciente o familiar directo del paciente), con domicilio en [DOMICILIO], ante usted respetuosamente expongo: I. PETITORIO Solicito que se genere y gestione la REFERENCIA MÉDICA del (de la) paciente [NOMBRE_DEL_PACIENTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_PACIENTE], historia clínica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA], hacia el establecimiento de mayor complejidad [HOSPITAL_DE_DESTINO], en la especialidad de [ESPECIALIDAD_REQUERIDA]. II. FUNDAMENTOS DE HECHO 1. El (la) paciente presenta el diagnóstico de [DIAGNOSTICO], conforme consta en su historia clínica y en los informes del médico tratante, doctor(a) [NOMBRE_DEL_MEDICO_TRATANTE]. 2. Con fecha [FECHA_DE_INDICACION], el médico tratante indicó [INDICACION_MEDICA] (evaluación especializada, procedimiento o examen), prestación que este centro asistencial no puede brindar por carecer de la especialidad o del equipamiento necesario. 3. La condición clínica del paciente exige atención oportuna, pues la demora puede ocasionar [RIESGO_O_COMPLICACION]; pese a ello, hasta la fecha no se ha concretado la emisión ni el trámite de la referencia. III. FUNDAMENTOS DE DERECHO Amparo esta petición en la Ley N.° 26842, Ley General de Salud; en la Ley N.° 29414, que reconoce el derecho de toda persona a acceder a los servicios de salud en forma oportuna y a ser transferida cuando el establecimiento no cuente con capacidad resolutiva; en las normas del sistema de referencia y contrarreferencia aplicables a EsSalud; y en el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. IV. ANEXOS 1-A: Copia de mi DNI y del DNI del paciente. 1-B: Copia de informes médicos, resultados o indicaciones que sustentan el pedido. 1-C: [DOCUMENTO_ADICIONAL]. POR LO EXPUESTO: Pido a usted disponer la emisión de la referencia, su registro en el sistema institucional y la programación de la cita en el establecimiento de destino, informándome la fecha correspondiente al correo [CORREO_ELECTRONICO] o al teléfono [TELEFONO]. OTROSÍ DIGO: Solicito copia del formato de referencia emitido, para el seguimiento del trámite. [CIUDAD], [FECHA] _________________________________ [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE] DNI N.° [DNI_DEL_SOLICITANTE]
Cuándo usar este modelo
Cuando tu centro asistencial no cuenta con la especialidad, el equipo o la capacidad resolutiva que tu diagnóstico exige, corresponde que te refieran a un hospital de mayor complejidad de la red de EsSalud. En la práctica, la emisión y el trámite de la referencia pueden demorar semanas. Este modelo permite que el paciente o su familiar pidan por escrito al director del establecimiento que la referencia se genere, se registre en el sistema y se concrete con una cita en el hospital de destino, dejando rastro documental del pedido.
Marco legal en el Perú
La Ley N.° 29414 reconoce el derecho de toda persona usuaria a recibir atención oportuna y a ser transferida a otro establecimiento cuando el que la atiende carece de capacidad resolutiva, y la Ley N.° 26842, Ley General de Salud, ordena que la atención responda a la necesidad del paciente. EsSalud opera bajo un sistema de referencia y contrarreferencia que canaliza estos traslados entre niveles de atención. El escrito se presenta al amparo del derecho de petición del TUO de la Ley N.° 27444, de modo que la dirección del centro queda obligada a responder por escrito dentro del plazo legal.
Cómo completar la plantilla
La fuerza del pedido está en la indicación del médico tratante: consíguela por escrito antes de presentar la solicitud.
- Anota el número de historia clínica y el nombre del médico tratante tal como figura en los informes.
- Precisa el diagnóstico y la prestación indicada que el centro no puede brindar.
- Identifica el hospital de destino y la especialidad requerida.
- Explica el riesgo de la demora con datos clínicos concretos, sin exageraciones.
- Pide expresamente copia del formato de referencia para hacer seguimiento.
- Presenta el escrito por mesa de partes y conserva el cargo.
Preguntas frecuentes
¿Qué hago si el centro emite la referencia pero el hospital no da cita?
La referencia registrada obliga a la red a gestionar la cita en el establecimiento de destino. Si pasan semanas sin programación, presenta un reclamo en la plataforma de atención al asegurado del hospital de destino citando el número de referencia, y de persistir la demora, acude a SUSALUD, que supervisa la oportunidad de la atención en todas las IPRESS.
¿La referencia sirve para atenderme en una clínica privada?
No. La referencia opera dentro de la red de EsSalud. La atención en una clínica privada con cargo a EsSalud solo procede en supuestos excepcionales, como la emergencia acreditada cuando la institución no pudo brindar el servicio, que se tramita como reembolso con sus propias reglas y sustentos.
Cómo presentar solicitud de referencia médica a establecimiento de mayor complejidad ante essalud: paso a paso
- Identifica el acto y el plazo. Ubica la resolución, notificación o hecho que motiva tu escrito y anota su número y fecha. Los plazos administrativos corren en días hábiles desde el día siguiente de notificado.
- Reúne los medios probatorios. Junta copia del documento impugnado, tu DNI o poder de representación, y toda la documentación que sustente lo que pides.
- Completa el escrito. Descarga el formato en Word y llena los campos entre corchetes: datos del administrado, número de expediente, fundamentos de hecho y lo que solicitas de forma concreta.
- Presenta por mesa de partes. Ingrésalo por la mesa de partes de la entidad, física o virtual. Conserva el cargo con número de registro y fecha: es tu prueba de haber cumplido el plazo.
- Haz seguimiento. Revisa el estado del expediente en el portal de la entidad. Si vence el plazo legal sin respuesta, evalúa el silencio administrativo o el recurso que corresponda.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de referencia médica a establecimiento de mayor complejidad ante essalud
¿El modelo de solicitud de referencia médica a establecimiento de mayor complejidad ante essalud es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-referencia-medica-a-establecimiento-de-mayor-complejidad-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de referencia médica a establecimiento de mayor complejidad ante essalud sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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