Solicitud de Prestaciones de Salud por Accidente de Trabajo ante EsSalud
Solicitud dirigida a EsSalud para acceder a las prestaciones de salud y económicas por accidente de trabajo, en el marco del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) y la Ley 26790.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE PRESTACIONES DE SALUD POR ACCIDENTE DE TRABAJO [CIUDAD], [FECHA] Señores SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD Centro Asistencial [CENTRO] / Oficina de Seguros y Prestaciones Presente.- Asunto: Solicitud de prestaciones de salud y económicas por accidente de trabajo De mi consideración: Yo, [NOMBRE], identificado(a) con DNI N.° [DNI], asegurado(a) de EsSalud, código de asegurado [CODIGO_ASEGURADO], trabajador(a) de la empresa [NOMBRE_EMPRESA] (RUC [RUC]), con domicilio en [DIRECCION], expongo y solicito lo siguiente. I. PETITORIO Solicito el otorgamiento de las prestaciones de salud (atención médica, quirúrgica, hospitalaria, rehabilitación) y de las prestaciones económicas que correspondan, derivadas del accidente de trabajo que sufrí, así como el reconocimiento de la contingencia como accidente laboral. II. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Fecha y hora: [FECHA], [HORA] Lugar: [LUGAR] Descripción de cómo ocurrió: [DESCRIPCION] Lesiones sufridas: [LESIONES] Atención inicial recibida en: [ESTABLECIMIENTO] III. FUNDAMENTO 1. La Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento, Decreto Supremo N.° 009-97-SA, regulan las prestaciones a cargo de EsSalud. 2. El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), regulado por la Ley N.° 26790 y las Normas Técnicas aprobadas por Decreto Supremo N.° 003-98-SA, otorga cobertura por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cuando el trabajador realiza actividades de riesgo. 3. La Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, obliga al empleador a reportar el accidente y garantizar la atención del trabajador. IV. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO 1. Aviso o reporte del accidente de trabajo. 2. Certificados o informes médicos de la atención recibida. 3. Copia de mi DNI y constancia de vínculo laboral. 4. [OTROS_DOCUMENTOS]. Solicito atender mi pedido conforme a ley y sellar el cargo de la presente. Atentamente, ____________________________ [NOMBRE] DNI [DNI]
Cuándo usar este modelo
Usa esta solicitud cuando hayas sufrido un accidente de trabajo y necesites que EsSalud reconozca la contingencia y te otorgue la atención médica y las prestaciones económicas que correspondan. Si realizas actividades de riesgo, la cobertura suele canalizarse por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR). El marco aplicable es la Ley N.° 26790 y su Reglamento, el Decreto Supremo N.° 009-97-SA, junto con las Normas Técnicas del SCTR del Decreto Supremo N.° 003-98-SA.
Qué datos necesitas
- Tus datos: nombre completo, DNI y código de asegurado.
- Datos del empleador: razón social y RUC.
- Descripción del accidente: fecha, hora, lugar y cómo ocurrió.
- Las lesiones sufridas y el establecimiento donde recibiste la atención inicial.
- El aviso o reporte del accidente y los informes médicos.
Paso a paso
- Descarga el modelo en Word y describe con detalle cómo ocurrió el accidente.
- Reúne el aviso de accidente, los certificados médicos y la constancia de vínculo laboral.
- Presenta la solicitud en la Oficina de Seguros y Prestaciones de tu centro asistencial.
- Solicita que la contingencia sea calificada como accidente de trabajo.
- Haz seguimiento a la atención y, de corresponder, a las prestaciones económicas.
Errores comunes
- No exigir que el empleador registre el aviso del accidente de trabajo.
- Describir el accidente de forma imprecisa, dificultando su calificación.
- No conservar los informes médicos de la atención recibida.
- Desconocer si tu actividad está cubierta por el SCTR y ante qué entidad reclamar.
Preguntas frecuentes
¿El empleador debe reportar mi accidente? Sí. La Ley N.° 29783 obliga al empleador a comunicar los accidentes de trabajo y a garantizar la atención del trabajador afectado.
¿Qué es el SCTR? Es el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, regulado por la Ley N.° 26790 y el Decreto Supremo N.° 003-98-SA, que cubre accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de quienes realizan actividades de riesgo.
¿Y si el empleador no me aseguró en el SCTR pese a estar obligado? Responde directamente por las prestaciones y puede ser sancionado; conserva tus pruebas del vínculo y del accidente para reclamar.
Cómo presentar solicitud de prestaciones de salud por accidente de trabajo ante essalud: paso a paso
- Identifica el acto y el plazo. Ubica la resolución, notificación o hecho que motiva tu escrito y anota su número y fecha. Los plazos administrativos corren en días hábiles desde el día siguiente de notificado.
- Reúne los medios probatorios. Junta copia del documento impugnado, tu DNI o poder de representación, y toda la documentación que sustente lo que pides.
- Completa el escrito. Descarga el formato en Word y llena los campos entre corchetes: datos del administrado, número de expediente, fundamentos de hecho y lo que solicitas de forma concreta.
- Presenta por mesa de partes. Ingrésalo por la mesa de partes de la entidad, física o virtual. Conserva el cargo con número de registro y fecha: es tu prueba de haber cumplido el plazo.
- Haz seguimiento. Revisa el estado del expediente en el portal de la entidad. Si vence el plazo legal sin respuesta, evalúa el silencio administrativo o el recurso que corresponda.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de prestaciones de salud por accidente de trabajo ante essalud
¿El modelo de solicitud de prestaciones de salud por accidente de trabajo ante essalud es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-prestaciones-de-salud-por-accidente-de-trabajo-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de prestaciones de salud por accidente de trabajo ante essalud sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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