Declaración Jurada de Salud del Trabajador para Retorno Laboral

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD DEL TRABAJADOR PARA EL RETORNO LABORAL

Lima, [FECHA]

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCIÓN], trabajador(a) de [NOMBRE_EMPRESA] en el cargo de [CARGO], del área de [ÁREA], DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente, con motivo de mi reincorporación a las labores a partir del [FECHA]:

I. FUNDAMENTO
La presente declaración se emite en el marco de la Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 005-2012-TR, que consagran los principios de prevención y de protección, obligando al empleador a garantizar condiciones que protejan la vida y salud de los trabajadores, y al trabajador a informar sobre su estado de salud cuando ello incida en la seguridad del trabajo.

II. DECLARACIÓN
1. Me encuentro en condiciones de salud aptas para reincorporarme a mis labores habituales a partir del [FECHA].
2. La ausencia previa se debió a [MOTIVO: descanso médico / licencia / aislamiento / accidente], que ha concluido según [DOCUMENTO: alta médica / certificado].
3. (Marcar) No presento / Presento actualmente síntomas que impidan el desempeño seguro de mis funciones: [DETALLE].
4. No omito información relevante sobre condiciones de salud que puedan agravarse con las labores del puesto o generar riesgo para mí o para terceros.
5. Me comprometo a comunicar de inmediato cualquier variación de mi estado de salud que pueda afectar la seguridad en el trabajo.
6. He recibido y comprendido las recomendaciones de prevención impartidas por el servicio de seguridad y salud en el trabajo para mi reincorporación segura.

III. AUTORIZACIÓN
Autorizo a EL EMPLEADOR a adoptar, de ser necesario y conforme a la vigilancia de la salud prevista en la Ley N.° 29783, las medidas de evaluación médica ocupacional pertinentes para verificar mi aptitud, respetando la confidencialidad de mi información de salud.

Declaro que lo consignado es veraz, sometiéndome a las responsabilidades de ley en caso de falsedad, conforme al artículo 411 del Código Penal, que sanciona la falsa declaración hecha ante una entidad dentro de un procedimiento administrativo.

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[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
Cargo: [CARGO]