Reclamo a la Aseguradora por Negativa de Cobertura Invocando Preexistencia en Seguro de Salud (EPS)

RECLAMO POR NEGATIVA DE COBERTURA INVOCANDO PREEXISTENCIA EN SEGURO DE SALUD (EPS)

Lima, [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ASEGURADORA_EPS]
Atención: Área de Atención al Usuario y Cobertura de Salud
Dirección: [DIRECCION_ASEGURADORA]
Presente.-

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con domicilio en [DIRECCION_ASEGURADO], afiliado o asegurado de la Póliza o Plan de Salud N° [NUMERO_POLIZA], presento reclamo por el rechazo de cobertura sustentado en una supuesta preexistencia.

PRIMERO: La atención solicitada.
Con fecha [FECHA_ATENCION] requerí la cobertura de la atención o procedimiento [DESCRIPCION_ATENCION], por el diagnóstico [DIAGNOSTICO], en el establecimiento [ESTABLECIMIENTO_SALUD].

SEGUNDO: La negativa.
Con fecha [FECHA_NEGATIVA] su compañía rechazó la cobertura invocando que el diagnóstico constituye una preexistencia no cubierta. Esta negativa es improcedente por las razones que expongo: [MOTIVO_OBSERVACION].

TERCERO: Continuidad de cobertura.
Cuento con cobertura de salud de forma continua desde [FECHA_INICIO_COBERTURA], sin interrupciones, conforme acredito. La condición invocada como preexistencia estuvo cubierta en mi plan anterior o no fue declarada como exclusión al momento de la contratación.

CUARTO: Base legal.
La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, garantiza la continuidad de la cobertura de las condiciones preexistentes y dispone que no pueden considerarse como preexistentes las enfermedades cubiertas en un seguro o plan de salud contratado con anterioridad.
La Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, regula el tratamiento de las preexistencias y exige que toda exclusión por preexistencia conste de forma clara y haya sido determinada conforme a la evaluación previa.
La carga de probar la preexistencia y su no cobertura corresponde a la aseguradora.

QUINTO: Petitorio.
Solicito que su compañía:
1. Deje sin efecto la negativa de cobertura del [FECHA_NEGATIVA].
2. Otorgue la cobertura de la atención o procedimiento [DESCRIPCION_ATENCION].
3. Me comunique por escrito la decisión y, de mantener el rechazo, el sustento técnico y legal preciso.

SEXTO: Reserva.
De no atenderse, recurriré a la SUSALUD, a la SBS y al INDECOPI según corresponda.

Adjunto copia de mi DNI, de la póliza o plan, de la negativa observada y de la constancia de continuidad de cobertura.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI_ASEGURADO]
Correo: [CORREO_ASEGURADO]
Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]