Reclamo a la Aseguradora por Negativa de Cobertura Invocando Preexistencia en Seguro de Salud (EPS)
Reclamo a la aseguradora o EPS por rechazar la cobertura invocando una preexistencia, conforme a la Ley 29946 del Contrato de Seguro y a la Ley 29344 Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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RECLAMO POR NEGATIVA DE COBERTURA INVOCANDO PREEXISTENCIA EN SEGURO DE SALUD (EPS) Lima, [FECHA] Señores [NOMBRE_ASEGURADORA_EPS] Atención: Área de Atención al Usuario y Cobertura de Salud Dirección: [DIRECCION_ASEGURADORA] Presente.- De mi consideración: Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con domicilio en [DIRECCION_ASEGURADO], afiliado o asegurado de la Póliza o Plan de Salud N° [NUMERO_POLIZA], presento reclamo por el rechazo de cobertura sustentado en una supuesta preexistencia. PRIMERO: La atención solicitada. Con fecha [FECHA_ATENCION] requerí la cobertura de la atención o procedimiento [DESCRIPCION_ATENCION], por el diagnóstico [DIAGNOSTICO], en el establecimiento [ESTABLECIMIENTO_SALUD]. SEGUNDO: La negativa. Con fecha [FECHA_NEGATIVA] su compañía rechazó la cobertura invocando que el diagnóstico constituye una preexistencia no cubierta. Esta negativa es improcedente por las razones que expongo: [MOTIVO_OBSERVACION]. TERCERO: Continuidad de cobertura. Cuento con cobertura de salud de forma continua desde [FECHA_INICIO_COBERTURA], sin interrupciones, conforme acredito. La condición invocada como preexistencia estuvo cubierta en mi plan anterior o no fue declarada como exclusión al momento de la contratación. CUARTO: Base legal. La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, garantiza la continuidad de la cobertura de las condiciones preexistentes y dispone que no pueden considerarse como preexistentes las enfermedades cubiertas en un seguro o plan de salud contratado con anterioridad. La Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, regula el tratamiento de las preexistencias y exige que toda exclusión por preexistencia conste de forma clara y haya sido determinada conforme a la evaluación previa. La carga de probar la preexistencia y su no cobertura corresponde a la aseguradora. QUINTO: Petitorio. Solicito que su compañía: 1. Deje sin efecto la negativa de cobertura del [FECHA_NEGATIVA]. 2. Otorgue la cobertura de la atención o procedimiento [DESCRIPCION_ATENCION]. 3. Me comunique por escrito la decisión y, de mantener el rechazo, el sustento técnico y legal preciso. SEXTO: Reserva. De no atenderse, recurriré a la SUSALUD, a la SBS y al INDECOPI según corresponda. Adjunto copia de mi DNI, de la póliza o plan, de la negativa observada y de la constancia de continuidad de cobertura. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_ASEGURADO] DNI N° [DNI_ASEGURADO] Correo: [CORREO_ASEGURADO] Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]
Cuando usar este modelo
Emplea este reclamo cuando tu aseguradora o EPS rechace una atención invocando una preexistencia y consideres que el rechazo es indebido. La Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, y la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, limitan la exclusión por preexistencias: la enfermedad preexistente debe haber sido conocida y diagnosticada antes de la contratación, y no puede oponerse cuando ya transcurrió el periodo de cobertura mínima o cuando la aseguradora no la consignó al suscribir la póliza.
- Te niegan una cirugia o tratamiento alegando una condición que nunca te fue diagnosticada.
- Invocan una preexistencia que ya había superado el periodo de latencia o de carencia pactado.
- La aseguradora no incluyó la supuesta preexistencia en la declaración jurada de salud al contratar.
- Cambiaste de plan o de aseguradora manteniendo continuidad y te oponen una preexistencia ya cubierta.
Que datos necesitas
- Nombre completo, DNI y número de afiliación o de póliza del asegurado.
- Aseguradora o EPS, plan de salud y fecha de inicio de la cobertura.
- Copia de la carta o resolución que niega la cobertura, con su fundamento.
- Historia clínica, informes médicos y la declaración jurada de salud firmada al contratar.
- Detalle del tratamiento requerido y del monto que la aseguradora pretende no cubrir.
Paso a paso
- Solicita por escrito a la aseguradora el sustento documentado de la preexistencia que invoca.
- Verifica si la condición fue declarada y aceptada al contratar y si ya venció el periodo de latencia o carencia.
- Redacta el reclamo citando la Ley 29946 y la Ley 29344, y explica por qué la exclusión no procede.
- Presenta el reclamo con cargo ante el área de atención al usuario y fija un plazo de respuesta.
- Si el rechazo se mantiene, eleva el caso a la SBS, a SUSALUD y al Indecopi según corresponda.
Errores comunes
- Aceptar el rechazo sin exigir el sustento médico y contractual de la preexistencia.
- No revisar la declaración jurada de salud, que define lo que efectivamente se declaró al contratar.
- Ignorar que una preexistencia no consignada por la aseguradora al suscribir suele ser inoponible después.
- Dejar vencer los plazos para reclamar ante SUSALUD, la SBS y el Indecopi.
Preguntas frecuentes
Que es legalmente una preexistencia? Es la enfermedad o condición conocida y diagnosticada antes de contratar el seguro; si nunca fue diagnosticada ni declarada, la aseguradora no puede oponerla sin sustento.
La preexistencia se puede excluir para siempre? No siempre; muchos planes fijan un periodo de latencia tras el cual la condición queda cubierta, y la continuidad de aseguramiento protege coberturas ya adquiridas.
Ante quien reclamo si insisten en negarme la cobertura? Puedes acudir a SUSALUD como autoridad del aseguramiento en salud, a la SBS por el contrato de seguro y al Indecopi por afectación al consumidor.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de reclamo a la aseguradora por negativa de cobertura invocando preexistencia en seguro de salud (eps)
¿El modelo de reclamo a la aseguradora por negativa de cobertura invocando preexistencia en seguro de salud (eps) es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/reclamo-a-la-aseguradora-por-negativa-de-cobertura-invocando-preexistencia-en-seguro-de-salud-eps/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de reclamo a la aseguradora por negativa de cobertura invocando preexistencia en seguro de salud (eps) sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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