Carta de Reclamo por Aplicación de Copago o Coaseguro Indebido en Seguro de Salud

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CARTA DE RECLAMO POR APLICACIÓN DE COPAGO O COASEGURO INDEBIDO EN SEGURO DE SALUD

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ASEGURADORA]
Área de Salud y Siniestros
Presente.-

Asunto: Reclamo por copago o coaseguro indebido, Póliza N° [NUMERO_POLIZA]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado con DNI N° [DNI_ASEGURADO], asegurado del seguro de salud privado N° [NUMERO_POLIZA], reclamo el copago o coaseguro cobrado en mi atención médica.

I. HECHOS
1. El [FECHA_ATENCION] recibí atención médica en [NOMBRE_CENTRO_MEDICO] por [MOTIVO_ATENCION].
2. Se me cobró un copago o coaseguro de [MONTO_COPAGO], superior o distinto al pactado en la póliza.
3. Dicho cobro no corresponde a lo previsto en las condiciones de mi plan de salud.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. Conforme a la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, la aseguradora debe respetar las condiciones de cobertura y de copago pactadas en la póliza.
2. La Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros, exige transparencia y buena fe en la ejecución del contrato de seguro de salud.
3. Cualquier cobro no pactado debe ser restituido al asegurado.

III. PETITORIO
Solicito la revisión del copago o coaseguro aplicado, la devolución del exceso cobrado por [MONTO_RECLAMADO] y el ajuste del cálculo conforme a la póliza, en el plazo de ley.

Adjunto: copia de póliza, comprobante del copago cobrado y detalle de la atención médica.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI_ASEGURADO]
Correo: [CORREO_ASEGURADO] / Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]

¿Qué es y para qué sirve?

Es una carta para reclamar a la aseguradora un copago o coaseguro cobrado de más o no pactado en una atención de salud cubierta por la póliza. Sirve para que la compañía revise el cálculo, devuelva el exceso y aplique correctamente las condiciones del plan.

¿Quién lo presenta y cuándo?

Lo presenta el asegurado tras recibir una atención médica en la que le cobraron un copago o coaseguro que considera indebido, dentro de los plazos de reclamo de la póliza.

Base legal

Se ampara en la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, que obliga a respetar las condiciones de cobertura pactadas, y en la Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros, que exige transparencia y buena fe.

¿Qué datos necesitas?

• Nombre y DNI del asegurado
• Número de la póliza de salud
• Fecha y centro de la atención médica
• Motivo de la atención
• Monto del copago o coaseguro cobrado
• Comprobante del cobro
• Monto que se reclama devolver

¿Cómo presentarlo paso a paso?

1. Revisa en tu póliza el porcentaje o monto de copago pactado.
2. Compara ese valor con lo efectivamente cobrado.
3. Completa la carta con los datos de la atención médica.
4. Adjunta el comprobante del copago y el detalle de la atención.
5. Presenta el reclamo por el canal de la aseguradora.
6. Conserva el cargo de recepción.
7. Si no corrigen el cobro, acude a la Defensoría del Asegurado o al Indecopi.

Errores comunes

• No revisar el copago pactado en las condiciones de la póliza.
• Confundir copago con coaseguro o con gastos no cubiertos.
• No adjuntar el comprobante del cobro observado.
• Dejar pasar el plazo para reclamar.

¿Qué diferencia hay entre copago y coaseguro?

El copago es un monto fijo por atención y el coaseguro es un porcentaje del costo; ambos deben estar pactados.

¿Pueden cobrarme un copago no previsto?

No; todo copago o coaseguro debe constar en las condiciones de tu plan de salud.

¿Qué documento respalda mi reclamo?

El comprobante del cobro y las condiciones de la póliza donde figura el copago pactado.

¿A dónde acudo si no devuelven el exceso?

Puedes reclamar ante la Defensoría del Asegurado o denunciar ante el Indecopi.