Carta de Exclusión Voluntaria de un Dependiente de la Póliza de Seguro de Salud Familiar
Modelo de carta para solicitar la exclusión voluntaria de un dependiente de la póliza de seguro de salud familiar, conforme a la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro.
Actualizado al 6 de agosto de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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CARTA DE EXCLUSIÓN VOLUNTARIA DE UN DEPENDIENTE DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD FAMILIAR Lima, [DIA] de [MES] de [AÑO] Señores [NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS] Presente.- Asunto: Solicitud de exclusión voluntaria de dependiente de la póliza de seguro de salud familiar N.° [NUMERO DE POLIZA] De mi consideración: Yo, [NOMBRE DEL TITULAR DE LA POLIZA], identificado con DNI N.° [NUMERO DE DNI DEL TITULAR], titular de la póliza de seguro de salud familiar N.° [NUMERO DE POLIZA] contratada con su representada, me dirijo a ustedes para solicitar la exclusión voluntaria del siguiente dependiente actualmente incluido en la referida cobertura: Nombre completo: [NOMBRE COMPLETO DEL DEPENDIENTE A EXCLUIR] Documento de identidad: [NUMERO DE DOCUMENTO DEL DEPENDIENTE] Parentesco con el titular: [PARENTESCO] Fecha de nacimiento: [FECHA DE NACIMIENTO DEL DEPENDIENTE] I. FUNDAMENTO DE LA SOLICITUD La presente solicitud se formula en ejercicio de la facultad de modificación de las condiciones de la póliza que asiste al contratante o asegurado titular, conforme a lo dispuesto por la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro, que regula las modificaciones al contrato de seguro durante su vigencia, dejando constancia de que la exclusión se solicita por decisión voluntaria del titular y no por incumplimiento de requisitos de asegurabilidad del dependiente. II. MOTIVO DE LA EXCLUSIÓN La exclusión obedece a [MOTIVO DE LA EXCLUSION], por lo que se solicita se proceda con el retiro del dependiente antes señalado del grupo asegurado familiar a partir del [FECHA DE VIGENCIA DE LA EXCLUSION]. III. EFECTOS DE LA EXCLUSIÓN EL TITULAR es consciente de que, a partir de la fecha de vigencia de la exclusión, el dependiente indicado dejará de contar con la cobertura de salud contratada, y que la reincorporación posterior del referido dependiente, de ser el caso, estará sujeta a un nuevo proceso de suscripción y evaluación de asegurabilidad conforme a las condiciones generales y particulares de la póliza vigentes en dicho momento. IV. AJUSTE DE PRIMA Se solicita, asimismo, que la compañía informe el nuevo monto de la prima a pagar como consecuencia de la exclusión del dependiente, considerando la reducción del grupo asegurado, y que dicho ajuste se aplique a partir de la fecha de vigencia de la exclusión o del siguiente periodo de facturación, según corresponda. Agradeceré confirmar por escrito la recepción y procesamiento de la presente solicitud, indicando la fecha efectiva de exclusión. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE DEL TITULAR DE LA POLIZA] DNI N.° [NUMERO DE DNI DEL TITULAR] [DIRECCION DEL TITULAR] [TELEFONO] / [CORREO ELECTRONICO]
Cuándo usar este modelo
Este modelo sirve cuando el titular de una póliza de salud familiar necesita retirar voluntariamente a un dependiente de la cobertura, por ejemplo porque ese familiar obtuvo un seguro propio, dejó de calificar como dependiente o el titular decide reducir el grupo asegurado. Es distinto de un reclamo por rechazo de cobertura: aquí es el propio titular quien solicita la modificación de la póliza, en ejercicio de la facultad reconocida por la Ley N.° 29946.
Qué datos necesitas
- Número de póliza y datos del titular asegurado.
- Nombre completo, documento de identidad y parentesco del dependiente a excluir.
- Motivo de la exclusión.
- Fecha desde la que se solicita que surta efecto la exclusión.
Paso a paso
- Identifica con precisión al dependiente que deseas excluir y verifica su parentesco registrado en la póliza.
- Completa el modelo indicando el motivo y la fecha de vigencia solicitada.
- Envía la carta a la compañía aseguradora, de preferencia dejando constancia de recepción.
- Solicita confirmación por escrito de la fecha efectiva de exclusión y del nuevo monto de la prima.
- Conserva copia de la carta y de la respuesta de la aseguradora para futuras referencias.
Errores comunes
- No precisar la fecha exacta desde la que debe surtir efecto la exclusión.
- Olvidar solicitar el ajuste de la prima, generando cobros indebidos por un dependiente ya excluido.
- Asumir que la exclusión es automáticamente reversible sin nueva evaluación de asegurabilidad.
Preguntas frecuentes
¿Puedo volver a incluir al dependiente más adelante? Sí, pero normalmente estará sujeto a un nuevo proceso de suscripción y evaluación de asegurabilidad conforme a las condiciones vigentes en ese momento.
¿Se reduce la prima al excluir a un dependiente? Por lo general sí, ya que la prima suele calcularse en función del número de personas cubiertas; conviene solicitar expresamente la confirmación del nuevo monto.
¿Necesito el consentimiento del dependiente excluido? No es un requisito legal frente a la aseguradora, pues la decisión corresponde al titular de la póliza, aunque es recomendable informarle de la exclusión.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de carta de exclusión voluntaria de un dependiente de la póliza de seguro de salud familiar
¿El modelo de carta de exclusión voluntaria de un dependiente de la póliza de seguro de salud familiar es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/carta-de-exclusion-voluntaria-de-un-dependiente-de-la-poliza-de-seguro-de-salud-familiar/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de carta de exclusión voluntaria de un dependiente de la póliza de seguro de salud familiar sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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