Solicitud de Medidas de Protección por Violencia Familiar ante el Juzgado de Familia (Ley 30364)

SOLICITUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN POR VIOLENCIA FAMILIAR

SEÑOR JUEZ DEL JUZGADO DE FAMILIA DE [DISTRITO]

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificada con DNI N.° [NUMERO_DNI], con domicilio en [DIRECCION] (que solicito se mantenga en reserva), ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito el otorgamiento de MEDIDAS DE PROTECCIÓN a mi favor y de [PERSONAS_A_CARGO] frente a los actos de violencia ejercidos por [NOMBRE_DENUNCIADO], con domicilio en [DIRECCION_DENUNCIADO], con quien tengo el vínculo de [CONYUGE / CONVIVIENTE / EXPAREJA / FAMILIAR], al amparo de la Ley 30364. En especial requiero: a) el retiro del agresor del domicilio; b) la prohibición de acercamiento o proximidad a la víctima en cualquier forma; c) la prohibición de comunicación por cualquier medio; y d) ronda policial y las demás que estime pertinentes.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El día [FECHA_HECHOS], en [LUGAR_HECHOS], el denunciado ejerció sobre mí violencia [FISICA / PSICOLOGICA / SEXUAL / ECONOMICA] consistente en [DESCRIPCION_DE_LOS_HECHOS].
2. Estos hechos no son aislados; forman parte de un patrón de violencia que se remonta a [ANTECEDENTES], existiendo denuncias previas [SI / NO] registradas como [DETALLE].
3. Existe riesgo inminente de que la violencia se repita o se agrave, tal como refleja mi Ficha de Valoración de Riesgo.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Los artículos 16 y 22 de la Ley 30364 facultan al Juzgado de Familia a dictar, en el plazo máximo de setenta y dos horas (o veinticuatro horas en casos de riesgo severo), las medidas de protección necesarias para garantizar la integridad de la víctima, entre ellas el retiro del agresor del domicilio, la prohibición de acercamiento y de comunicación, y el impedimento de acoso. Su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo 009-2016-MIMP, regula la Ficha de Valoración de Riesgo y el trámite. Las medidas se dictan sin perjuicio de la investigación penal correspondiente.

IV. MEDIOS PROBATORIOS
a) Ficha de Valoración de Riesgo.
b) Certificado Médico Legal o informe psicológico [SI_EXISTE].
c) Declaración de los testigos [NOMBRE_TESTIGOS] y [MENSAJES / DENUNCIAS_PREVIAS].

V. ANEXOS
1-A. Copia de mi DNI.
1-B. Ficha de Valoración de Riesgo.
1-C. [OTROS_ANEXOS].

POR TANTO:
Solicito admitir la presente y dictar con urgencia las medidas de protección requeridas, disponiendo su ejecución inmediata por la Policía Nacional del Perú.

[LUGAR], [FECHA]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [NUMERO_DNI]