Consentimiento Informado para Participar en Encuesta o Entrevista de Tesis
Formato que firma cada participante de una encuesta, entrevista o grupo focal de tesis. Recoge el objetivo del estudio, el carácter voluntario, la confidencialidad, el uso de grabaciones y el derecho a retirarse.
Edición registrada el 25 de octubre de 2026 · Licencia CC-BY-4.0 · Cómo revisamos los modelos
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UNA ENCUESTA, ENTREVISTA O GRUPO FOCAL DE TESIS [CIUDAD], [FECHA] DATOS DEL ESTUDIO Título de la tesis: [TÍTULO_DE_LA_TESIS] Investigador(a) responsable: [NOMBRE_DEL_TESISTA], DNI N.° [DNI_DEL_TESISTA] Domicilio o dirección del investigador(a): [DIRECCIÓN_DEL_TESISTA] Correo y teléfono de contacto: [CORREO_DEL_TESISTA] y [TELÉFONO_DEL_TESISTA] Universidad y programa: [NOMBRE_DE_LA_UNIVERSIDAD], [PROGRAMA_ACADÉMICO] Asesor(a): [NOMBRE_DEL_ASESOR] Responsable del tratamiento de datos: [NOMBRE_O_RAZON_SOCIAL_DEL_RESPONSABLE] Domicilio y contacto del responsable: [DOMICILIO_Y_CONTACTO_DEL_RESPONSABLE] Titular del banco de datos: [TITULAR_DEL_BANCO] Banco de datos: [NOMBRE_E_IDENTIFICACION_DEL_BANCO_O_NO_CORRESPONDE] Encargados del tratamiento: [IDENTIDAD_DOMICILIO_Y_FUNCION_DE_ENCARGADOS_O_NINGUNO] 1. OBJETIVO DEL ESTUDIO Me invitan a participar en la investigación indicada, cuyo objetivo es [OBJETIVO_DEL_ESTUDIO]. Entiendo que mis respuestas se usarán para elaborar y sustentar la tesis y para [OTROS_USOS_DE_LOS_RESULTADOS_O_NINGUNO]. 2. QUÉ ME PIDEN Mi participación consiste en [ENCUESTA_ENTREVISTA_O_GRUPO_FOCAL], con una duración aproximada de [DURACIÓN_EN_MINUTOS] minutos, realizada en [LUGAR_O_PLATAFORMA]. 3. DATOS QUE SE RECOGEN Se recogerán estos datos: [DATOS_PERSONALES_QUE_SE_RECOGEN]. Datos sensibles: [DATOS_SENSIBLES_QUE_SE_RECOGEN_O_NINGUNO]. Si se recogen datos sensibles, mi firma al final de este documento es mi consentimiento por escrito para tratarlos. 4. GRABACIÓN ( ) Autorizo la grabación de [AUDIO_O_VIDEO] de mi participación. ( ) No autorizo la grabación y acepto que el investigador tome notas. Las grabaciones se usarán solo para transcribir mis respuestas y se eliminarán [MOMENTO_DE_ELIMINACIÓN_DE_LAS_GRABACIONES]. 5. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Participo de manera libre. Puedo negarme a responder cualquier pregunta y retirarme en cualquier momento, sin dar explicaciones y sin consecuencias en [RELACIÓN_CON_EL_INVESTIGADOR_O_LA_INSTITUCIÓN]. Para retirarme basta que se lo comunique al investigador por el correo indicado arriba. 6. CONFIDENCIALIDAD Y CODIFICACIÓN Mis respuestas serán confidenciales. El investigador reemplazará mi nombre por un código en [MOMENTO_DE_LA_CODIFICACION]. Mientras exista una clave o un medio para identificarme, siguen siendo datos personales. La clave se conservará separadamente bajo responsabilidad de [CUSTODIO_DE_LA_CLAVE]. Solo se considerarán anónimos cuando ya no permitan identificarme. En la tesis y en sus publicaciones no aparecerá información que me identifique, salvo lo que autorice aquí: [DATO_QUE_AUTORIZO_MENCIONAR_O_NINGUNO]. 7. ACCESO, CONSERVACIÓN Y DESTINATARIOS Tendrán acceso a mis datos [PERSONAS_CON_ACCESO_A_LOS_DATOS]. Destinatarios y finalidad de cada comunicación: [DESTINATARIOS_Y_FINALIDAD_O_NINGUNO]. Los datos se guardarán en [SERVICIO_O_LUGAR_DE_ALMACENAMIENTO] hasta [PLAZO_DE_CONSERVACIÓN]. Después se eliminarán o se conservarán solo anonimizados. Transferencia de datos a terceros o al extranjero: [TRANSFERENCIAS_PREVISTAS_O_NINGUNA]. 8. RIESGOS Y BENEFICIOS Riesgos o molestias previstos: [RIESGOS_O_MOLESTIAS_O_NINGUNO]. Beneficios para mí: [BENEFICIOS_PARA_EL_PARTICIPANTE_O_NINGUNO]. Incentivo por participar: [INCENTIVO_O_NINGUNO]. Las respuestas son voluntarias. Consecuencias de proporcionar los datos: [CONSECUENCIAS_DE_PROPORCIONAR_DATOS]. Si no autorizo los datos indispensables, [EFECTO_SOBRE_LA_PARTICIPACION], sin sanción ni perjuicio ajeno al estudio. 9. MIS DERECHOS Tengo derecho a conocer qué datos míos se tratan y a pedir su actualización, inclusión, rectificación o supresión. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, sin justificación, mediante [CANAL_DEL_RESPONSABLE_PARA_DERECHOS_Y_REVOCACION]. Mi revocación no afecta lo ya tratado antes de comunicarla. 10. DECLARACIÓN Y CONSENTIMIENTO Declaro que leí este documento o me lo leyeron, que pude hacer preguntas y que me las respondieron. Acepto voluntariamente participar en el estudio. Por separado, doy mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco para que [NOMBRE_O_RAZON_SOCIAL_DEL_RESPONSABLE] trate mis datos personales con las finalidades descritas, conforme a la Ley N.° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y a su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 016-2024-JUS. PARTICIPANTE Nombre completo: [NOMBRE_DEL_PARTICIPANTE] DNI N.° [DNI_DEL_PARTICIPANTE] Firma: ______________________ Si el participante es menor de edad Representante legal: [NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL], DNI N.° [DNI_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL] Firma: ______________________ INVESTIGADOR(A) [NOMBRE_DEL_TESISTA], DNI N.° [DNI_DEL_TESISTA] Firma: ______________________ Adjunto: guía de preguntas o cuestionario [NOMBRE_DEL_INSTRUMENTO].
Para qué sirve
Tu asesor te pidió el consentimiento informado de cada participante y tú solo tienes un cuestionario. Este consentimiento informado para participar en una encuesta o entrevista de tesis cubre ese vacío: cada persona lee el objetivo del estudio, decide si participa y firma antes de tu primera pregunta. Tú conservas la firma como prueba.
Si la encuesta o entrevista permite identificar a alguien, recoges datos personales. Una grabación de voz puede identificarlo aunque elimines su nombre. La Ley de Protección de Datos Personales da a cada participante el derecho a ser informado antes de que recojas sus datos. Este modelo reúne lo que debes decirle: quién eres, para qué usarás sus respuestas, quién las verá, cuánto tiempo las guardas y cómo retirarse.
Cuándo conviene usarlo
- Aplicarás una encuesta en la que los participantes dejan su nombre o su correo.
- Harás entrevistas o grupos focales y grabarás audio o video.
- Preguntas por salud, ingresos, religión u opiniones políticas, datos sensibles que exigen consentimiento por escrito.
- Tu estudio es un ensayo clínico con pacientes. En ese caso usa mejor el consentimiento informado para un ensayo clínico o investigación.
Cómo llenarlo
- Al descargar en Word esta plantilla, completa título, universidad, asesor, objetivo, instrumento y duración. Identifica al responsable real del tratamiento, al titular del banco, a los encargados y destinatarios. No pongas al tesista como único responsable si esa función corresponde a la universidad.
- Declara todos los usos de los datos, incluidas la grabación y las publicaciones. No puedes usarlos para una finalidad distinta de la informada, y un error frecuente es copiar un texto genérico que ni menciona la grabación.
- Entrega el formato antes de la primera pregunta. El consentimiento debe ser previo a la recopilación.
- Si preguntas por datos sensibles, pide firma manuscrita, digital o electrónica. En una encuesta virtual con datos comunes sirve el clic en aceptar, si antes mostraste toda la información.
- Guarda cada documento firmado o cada registro de aceptación. Si alguien discute el consentimiento, te toca probar que lo obtuviste.
Base legal
El artículo 13 de la Ley N.° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, exige un consentimiento previo, informado, expreso e inequívoco, por escrito cuando se trata de datos sensibles, y que el titular pueda revocarlo en cualquier momento. Su artículo 18 reconoce el derecho a ser informado en forma detallada antes de la recopilación, y el artículo 6 de la Ley N.° 29733 limita el tratamiento a la finalidad informada, con una excepción para fines científicos cuando se anonimizan o disocian los datos.
El Reglamento, aprobado por el D.S. 016-2024-JUS, pide en su artículo 2 un consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado y lista en el artículo 6 del Decreto Supremo N.° 016-2024-JUS lo que debes comunicar: tu identidad y domicilio, la finalidad, los destinatarios, las consecuencias de negarse, el plazo de conservación y los mecanismos para ejercer los derechos. El artículo 8 exige firma para los datos sensibles, el 9 pone en ti la carga de la prueba y el 10 permite revocar sin justificación y sin efectos retroactivos. Más detalle en los derechos ARCO de la Ley 29733.
Preguntas frecuentes
¿Necesito consentimiento si mi encuesta es anónima?
Distingue la participación en el estudio del tratamiento de datos personales. Una encuesta sin datos que identifiquen o hagan identificable a alguien puede quedar fuera del tratamiento de datos personales, pero eso no elimina la información y la aceptación que exijan el protocolo ético y tu universidad. Este formato recoge nombre y firma, por lo que esos registros sí deben protegerse. Un código reversible es seudonimización, no anonimización.
¿Puedo entrevistar a menores de edad?
Sí, con el consentimiento de quien ejerce la patria potestad o la tutela. Para sus datos, el reglamento contempla que los mayores de catorce y menores de dieciocho años consientan según su capacidad, con información comprensible y conforme a la normativa de la materia. Eso no sustituye las reglas éticas de participación de menores ni las autorizaciones del protocolo. Revisa con la universidad el consentimiento del representante y el asentimiento que correspondan antes de adaptar el formato.
¿Qué pasa si un participante se retira a mitad de la tesis?
Puede revocar su consentimiento sin justificar su decisión y sin efectos retroactivos sobre lo ya tratado. Debes darle un medio fácil, rápido y gratuito, como el correo del documento.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de consentimiento informado para participar en encuesta o entrevista de tesis
¿El modelo de consentimiento informado para participar en encuesta o entrevista de tesis es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-participar-en-encuesta-o-entrevista-de-tesis/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de consentimiento informado para participar en encuesta o entrevista de tesis sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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