Declaración Jurada de Unión de Hecho para EsSalud (Derechohabiente)

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DECLARACIÓN JURADA DE UNIÓN DE HECHO PARA ESSALUD (DERECHOHABIENTE)

SEÑORES SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Yo, [NOMBRE_TITULAR], identificado con DNI N° [DNI_TITULAR], asegurado titular de EsSalud con código de autogenerado N° [AUTOGENERADO_TITULAR], con domicilio en [DOMICILIO_TITULAR], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], en pleno ejercicio de mis derechos y bajo juramento, DECLARO:

PRIMERO. OBJETO
Solicito la inscripción y acreditación de mi conviviente como derechohabiente, en mi calidad de asegurado titular, conforme al artículo 3 de la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, a su Reglamento aprobado por el D.S. 009-97-SA, y al artículo 326 del Código Civil.

SEGUNDO. DATOS DEL CONVIVIENTE
Mi conviviente es [NOMBRE_CONVIVIENTE], identificado con DNI N° [DNI_CONVIVIENTE], de [EDAD_CONVIVIENTE] años, con el mismo domicilio antes señalado.

TERCERO. DECLARACIÓN DE UNIÓN DE HECHO
Declaro que mantengo con la persona antes indicada una unión de hecho voluntaria, pública, notoria, singular y continua, libres ambos de impedimento matrimonial, con finalidades y deberes semejantes a los del matrimonio, desde el [FECHA_INICIO_CONVIVENCIA], por un periodo no menor a dos años continuos.

CUARTO. LIBRE DE IMPEDIMENTO
Declaro que tanto yo como mi conviviente nos encontramos libres de impedimento matrimonial y que ninguno mantiene vínculo matrimonial vigente ni otra unión de hecho registrada con tercera persona.

QUINTO. ACREDITACIÓN
Adjunto a la presente la documentación que acredita la unión de hecho: [DOCUMENTO_ACREDITA], la cual puede consistir en la escritura pública de reconocimiento de unión de hecho o la resolución judicial correspondiente, según el requisito vigente de EsSalud.

SEXTO. RESPONSABILIDAD
Asumo plena responsabilidad por la veracidad de lo declarado y conozco que la falsedad de esta declaración acarrea responsabilidad penal por el delito de falsa declaración en procedimiento administrativo, previsto en el artículo 411 del Código Penal, así como la baja del derechohabiente indebidamente inscrito.

Formulo la presente declaración jurada para los fines de inscripción y acreditación ante EsSalud.

[CIUDAD], [FECHA]

_______________________    _______________________
[NOMBRE_TITULAR]           [NOMBRE_CONVIVIENTE]
DNI N° [DNI_TITULAR]       DNI N° [DNI_CONVIVIENTE]

Nota: Este modelo es referencial. EsSalud suele exigir la escritura pública o resolución judicial de reconocimiento de la unión de hecho. Verifica los requisitos vigentes en la plataforma de EsSalud.

Este documento es la declaración jurada con la que dos convivientes afirman, bajo responsabilidad, que mantienen una relación de concubinato estable, para inscribir a la pareja como derechohabiente (asegurado dependiente) en EsSalud y que acceda a la cobertura de salud del titular. Acompaña al Formulario 1010 de EsSalud y declara, entre otros datos, el domicilio común de ambos. Es el sustento que la entidad exige cuando la afiliación se hace por la vía de la declaración jurada de concubinato.

Quién la presenta y cuándo conviene usarla

La presenta el asegurado titular junto con su conviviente, firmada por ambos, ante EsSalud (o a través del empleador, si es trabajador dependiente). Conviene usarla cuando quieres que tu pareja reciba atención médica como tu derechohabiente y aún no necesitas (o no tienes) la escritura pública o la resolución judicial de reconocimiento. Algunas oficinas aceptan la declaración jurada de concubinato según el modelo aprobado por EsSalud, mientras otras exigen el documento de reconocimiento de la unión de hecho, así que verifica el requisito vigente en tu trámite.

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La figura de fondo es la unión de hecho del artículo 326 del Código Civil (convivencia estable de al menos dos años, sin impedimento matrimonial). La afiliación de derechohabientes a EsSalud se rige por la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su reglamento, que reconocen como derechohabiente al cónyuge y al concubino o concubina a que se refiere el artículo 326. El trámite operativo usa el Formulario 1010 y la Declaración Jurada de Relación de Concubinato según el modelo aprobado por EsSalud, que debe consignar el domicilio común de la pareja.

Qué datos y documentos necesitas

• Datos completos del asegurado titular y del conviviente, con sus DNI.
• Domicilio común y actual de ambos (si no comparten domicilio, certificado domiciliario o declaración de residencia según el modelo de EsSalud).
• Formulario 1010 lleno y firmado por el titular y el conviviente.
• De exigirse, copia del documento de reconocimiento de la unión (escritura pública o resolución judicial).
• Declaración expresa de que ambos están libres de impedimento matrimonial.

Cómo presentarla paso a paso

1. Descarga el Formulario 1010 vigente desde la web oficial de EsSalud y la declaración jurada de concubinato.
2. Llena ambos documentos con los datos del titular y del conviviente, firmados por los dos.
3. Verifica si tu oficina exige además el reconocimiento de la unión inscrito; de ser así, adjúntalo.
4. Preséntalos en una agencia de EsSalud o a través del empleador si eres trabajador dependiente.
5. EsSalud registra al conviviente como derechohabiente y habilita su acreditación para atención.

Errores comunes a evitar

• Creer que esta declaración reemplaza el reconocimiento legal de la unión: no inscribe la unión ni da derechos sucesorios plenos.
• Omitir el domicilio común o consignar uno que no coincide con el del titular.
• Declarar concubinato cuando alguno sigue casado, lo que constituye declaración falsa.
• Usar un Formulario 1010 desactualizado en lugar de la versión vigente de EsSalud.

Preguntas frecuentes

¿Basta la declaración jurada o necesito el reconocimiento notarial?

Depende de la oficina de EsSalud. La declaración jurada de concubinato según su modelo suele aceptarse, pero algunas exigen el reconocimiento de la unión por escritura pública o resolución judicial, así que confirma el requisito antes de ir.

¿Qué pasa si declaro falsamente la convivencia?

La declaración se firma bajo responsabilidad. Una declaración falsa puede acarrear la baja del derechohabiente y responsabilidad por los gastos cubiertos indebidamente, además de las consecuencias legales por declarar en falso.

¿Mi conviviente tendrá la misma cobertura que un cónyuge?

Sí. La Ley 26790 reconoce al concubino del artículo 326 del Código Civil como derechohabiente, con acceso a las prestaciones de salud en condiciones equivalentes a las del cónyuge.