Declaración Jurada de Unión de Hecho para EsSalud (Derechohabiente)
Declaración jurada de convivencia para acreditar al conviviente como derechohabiente ante EsSalud (Art. 3 Ley 26790; D.S. 009-97-SA; Art. 326 CC).
Actualizado al 11 de junio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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DECLARACIÓN JURADA DE UNIÓN DE HECHO PARA ESSALUD (DERECHOHABIENTE) SEÑORES SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD Yo, [NOMBRE_TITULAR], identificado con DNI N° [DNI_TITULAR], asegurado titular de EsSalud con código de autogenerado N° [AUTOGENERADO_TITULAR], con domicilio en [DOMICILIO_TITULAR], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], en pleno ejercicio de mis derechos y bajo juramento, DECLARO: PRIMERO. OBJETO Solicito la inscripción y acreditación de mi conviviente como derechohabiente, en mi calidad de asegurado titular, conforme al artículo 3 de la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, a su Reglamento aprobado por el D.S. 009-97-SA, y al artículo 326 del Código Civil. SEGUNDO. DATOS DEL CONVIVIENTE Mi conviviente es [NOMBRE_CONVIVIENTE], identificado con DNI N° [DNI_CONVIVIENTE], de [EDAD_CONVIVIENTE] años, con el mismo domicilio antes señalado. TERCERO. DECLARACIÓN DE UNIÓN DE HECHO Declaro que mantengo con la persona antes indicada una unión de hecho voluntaria, pública, notoria, singular y continua, libres ambos de impedimento matrimonial, con finalidades y deberes semejantes a los del matrimonio, desde el [FECHA_INICIO_CONVIVENCIA], por un periodo no menor a dos años continuos. CUARTO. LIBRE DE IMPEDIMENTO Declaro que tanto yo como mi conviviente nos encontramos libres de impedimento matrimonial y que ninguno mantiene vínculo matrimonial vigente ni otra unión de hecho registrada con tercera persona. QUINTO. ACREDITACIÓN Adjunto a la presente la documentación que acredita la unión de hecho: [DOCUMENTO_ACREDITA], la cual puede consistir en la escritura pública de reconocimiento de unión de hecho o la resolución judicial correspondiente, según el requisito vigente de EsSalud. SEXTO. RESPONSABILIDAD Asumo plena responsabilidad por la veracidad de lo declarado y conozco que la falsedad de esta declaración acarrea responsabilidad penal por el delito de falsa declaración en procedimiento administrativo, previsto en el artículo 411 del Código Penal, así como la baja del derechohabiente indebidamente inscrito. Formulo la presente declaración jurada para los fines de inscripción y acreditación ante EsSalud. [CIUDAD], [FECHA] _______________________ _______________________ [NOMBRE_TITULAR] [NOMBRE_CONVIVIENTE] DNI N° [DNI_TITULAR] DNI N° [DNI_CONVIVIENTE] Nota: Este modelo es referencial. EsSalud suele exigir la escritura pública o resolución judicial de reconocimiento de la unión de hecho. Verifica los requisitos vigentes en la plataforma de EsSalud.
Sobre este modelo de declaración jurada de unión de hecho para essalud (derechohabiente)
Este modelo pertenece al área de Derecho de Familia. Alimentos, divorcio, tenencia, régimen de visitas, filiación y patria potestad (Código Civil, Art. 233 y ss.).
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Preguntas frecuentes sobre el modelo de declaración jurada de unión de hecho para essalud (derechohabiente)
¿Ante qué juzgado se presenta una demanda de familia en Perú?
Ante el Juzgado de Paz Letrado para alimentos de menores (proceso único del Art. 164 CNA), y ante el Juzgado de Familia para divorcio, tenencia, régimen de visitas y violencia familiar. Es competente el juez del domicilio del demandante en alimentos y el del último domicilio conyugal en divorcio.
¿Qué documentos necesito anexar a una demanda de familia?
Como mínimo: copia simple del DNI, partida de nacimiento del menor o partida de matrimonio según el caso, pruebas del vínculo y de los hechos que sustentan la pretensión, y boletas o documentos que acrediten ingresos del demandado. En alimentos no se exige conciliación previa (Art. 9 Ley 26872) ni tasa judicial (Art. 562 CPC).
¿El modelo de declaración jurada de unión de hecho para essalud (derechohabiente) es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/declaracion-jurada-de-union-de-hecho-para-essalud-derechohabiente/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de declaración jurada de unión de hecho para essalud (derechohabiente) sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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Demanda para que el juez declare la existencia de una unión de hecho de al menos dos años continuos y reconozca la sociedad de gananciales generada (Art. 326 CC; Ley 30007).
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Solicitud conjunta de convivientes para el cese de la unión de hecho por mutuo acuerdo ante notario (Art. 326 CC; Art. 52 Ley 26662 mod. Ley 29560).
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