Solicitud de Autorización de Atención Médica Externa y Salida a Hospital bajo Custodia

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA EXTERNA Y SALIDA A HOSPITAL BAJO CUSTODIA

SUMILLA: SOLICITO EVACUACIÓN Y ATENCIÓN MÉDICA EXTERNA BAJO CUSTODIA POR URGENCIA

SEÑOR DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO [ESTABLECIMIENTO_ACTUAL]

[NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI], en mi condición de [PARENTESCO] del interno [NOMBRE_INTERNO], con registro penitenciario N° [NUMERO_REGISTRO], recluido en el Pabellón [PABELLON], ante usted con carácter urgente me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito se autorice la salida del interno al establecimiento de salud [HOSPITAL], bajo la custodia correspondiente, para recibir la atención médica especializada que su estado requiere, al no poder ser brindada dentro del establecimiento penitenciario.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El interno presenta el cuadro clínico [DIAGNOSTICO], que requiere evaluación y tratamiento en un centro hospitalario externo, según informe médico de fecha [FECHA].
2. El área de salud del establecimiento no dispone de los medios ni la especialidad necesarios para su atención.
3. La demora en el traslado hospitalario puede agravar la salud del interno y comprometer su vida o integridad.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Artículo 7 de la Constitución Política del Perú: derecho a la protección de la salud.
- Artículo 2 inciso 1 de la Constitución: derecho a la vida y a la integridad.
- Código de Ejecución Penal (Decreto Legislativo N° 654), que reconoce el derecho del interno a la atención médica y prevé su evacuación a un centro hospitalario externo, bajo custodia, cuando requiera atención especializada que no pueda brindarse en el establecimiento, previo dictamen médico.
- Reglamento del Código de Ejecución Penal (Decreto Supremo N° 015-2003-JUS) y las Reglas 27 y 31 de las Reglas Nelson Mandela sobre traslado de reclusos a hospitales.

IV. MEDIOS PROBATORIOS
a) Informe médico del área de salud del establecimiento penitenciario.
b) Orden de referencia o interconsulta al establecimiento de salud [HOSPITAL].
c) Copia del DNI del interno y del solicitante.

POR TANTO:
Solicito a usted autorizar la evacuación y atención médica externa bajo custodia, coordinando con el área de salud, seguridad y la Policía Nacional del Perú el resguardo respectivo.

[LUGAR], [FECHA]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]
Correo: [CORREO_ELECTRONICO] - Teléfono: [TELEFONO]