Solicitud de Autorización de Uso Terapéutico ante la Comisión Nacional Antidopaje

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE USO TERAPÉUTICO

SUMILLA: SOLICITO AUTORIZACIÓN DE USO TERAPÉUTICO

Señores Miembros de la Comisión Nacional Antidopaje
Instituto Peruano del Deporte
Presente.-

[NOMBRE_DEL_DEPORTISTA], identificado con DNI N.° [DNI_DEL_DEPORTISTA], de [EDAD_DEL_DEPORTISTA] años, deportista de la disciplina de [DISCIPLINA_DEPORTIVA], afiliado a la [NOMBRE_DE_LA_FEDERACIÓN_DEPORTIVA] mediante el club [NOMBRE_DEL_CLUB_DEPORTIVO], con domicilio en [DOMICILIO_DEL_DEPORTISTA], correo electrónico [CORREO_ELECTRÓNICO] y teléfono [TELÉFONO_DE_CONTACTO]; ante ustedes respetuosamente digo:

I. PETITORIO

Solicito se me otorgue autorización de uso terapéutico para la administración de [NOMBRE_DEL_MEDICAMENTO], cuyo principio activo es [PRINCIPIO_ACTIVO], por la vía [VÍA_DE_ADMINISTRACIÓN], en dosis de [DOSIS_PRESCRITA] y con una frecuencia de [FRECUENCIA_DE_ADMINISTRACIÓN], por el período comprendido entre el [FECHA_DE_INICIO_DEL_TRATAMIENTO] y el [FECHA_DE_TÉRMINO_DEL_TRATAMIENTO].

II. FUNDAMENTOS DE HECHO

2.1. Padezco de [DIAGNÓSTICO_MÉDICO], condición diagnosticada el [FECHA_DEL_DIAGNÓSTICO] por el médico [NOMBRE_DEL_MÉDICO_TRATANTE], con colegiatura N.° [NÚMERO_DE_COLEGIATURA], especialista en [ESPECIALIDAD_MÉDICA].

2.2. El tratamiento prescrito es necesario para preservar mi salud. Su interrupción implicaría [CONSECUENCIA_DE_LA_INTERRUPCIÓN], conforme al informe médico que se adjunta.

2.3. No existe alternativa terapéutica razonable con sustancias permitidas. Se ensayaron previamente [TRATAMIENTOS_PREVIOS_ENSAYADOS], sin resultado satisfactorio.

2.4. El uso del medicamento no produce mejora del rendimiento deportivo más allá del retorno al estado de salud normal, según se sustenta en el informe adjunto.

2.5. La necesidad del tratamiento no es consecuencia del uso previo de una sustancia prohibida sin autorización.

III. FUNDAMENTACIÓN

3.1. La Ley N.° 28036, Ley de Promoción y Desarrollo del Deporte, contempla a la Comisión Nacional Antidopaje dentro del sistema deportivo nacional, correspondiéndole las funciones de prevención y control del dopaje.

3.2. El artículo 9 de la citada ley incorpora a la Comisión Nacional Antidopaje a la estructura orgánica del Instituto Peruano del Deporte, y su organización y funciones se rigen por el reglamento aprobado por dicha entidad.

3.3. La solicitud se formula conforme a los criterios del Código Mundial Antidopaje para el otorgamiento de autorizaciones de uso terapéutico, que exigen necesidad médica, ausencia de mejora del rendimiento y falta de alternativa permitida.

IV. ANEXOS

4.1. Informe médico detallado, suscrito y sellado por el médico tratante.
4.2. Historia clínica y resultados de los exámenes auxiliares que sustentan el diagnóstico.
4.3. Recetas médicas del tratamiento prescrito.
4.4. Copia del documento nacional de identidad.
4.5. Constancia de afiliación federativa y calendario de competencias.

V. OTROSÍ DIGO

Declaro bajo juramento que la información consignada es veraz y autorizo el tratamiento de mis datos de salud para los fines exclusivos de esta solicitud, así como su comunicación a la federación internacional que corresponda.

POR TANTO:

A ustedes solicito acceder a lo peticionado con la urgencia del caso, dada la proximidad de la competencia [COMPETENCIA_PRÓXIMA].

[CIUDAD], [FECHA_DE_PRESENTACIÓN]

___________________________________
[NOMBRE_DEL_DEPORTISTA]
DNI N.° [DNI_DEL_DEPORTISTA]