Solicitud de Afiliación al Seguro Potestativo de EsSalud (Ley 26790)

SOLICITUD DE AFILIACIÓN COMO ASEGURADO POTESTATIVO A ESSALUD

SUMILLA: Solicito mi afiliación al seguro de salud en la modalidad de asegurado potestativo.

SEÑOR GERENTE DE LA OFICINA DE SEGURO SOCIAL DE SALUD (EsSalud)

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], de [EDAD] años, con domicilio en [DIRECCION_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO], ante usted expongo:

I. PETITORIO
Solicito mi AFILIACIÓN como ASEGURADO POTESTATIVO de EsSalud, bajo el plan [PLAN_DE_SALUD_ELEGIDO], a fin de contar con cobertura de prestaciones de salud para mí y mis derechohabientes.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. No cuento con la condición de asegurado regular, por no mantener vínculo laboral dependiente vigente.
2. Deseo acceder voluntariamente a la cobertura de salud, asumiendo el aporte correspondiente al plan elegido.
3. Declaro como derechohabientes a: [NOMBRES_DERECHOHABIENTES].
4. Me comprometo a pagar el aporte mensual de S/ [MONTO_APORTE] determinado por el plan.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Fundo mi pedido en la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, que reconoce a los asegurados potestativos como aquellos que se afilian voluntariamente y cuyo aporte se determina por el plan elegido, y en su reglamento aprobado por D.S. 009-97-SA.

IV. ANEXOS
1-A. Copia de mi DNI.
1-B. Declaración jurada de salud.
1-C. Documentos que acreditan el vínculo con los derechohabientes.

POR TANTO:
Pido a usted admitir la solicitud y formalizar mi afiliación potestativa.

[CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]