Solicitud de Pensión de Invalidez del SCTR a la Aseguradora (Ley 26790)

SOLICITUD DE PENSIÓN DE INVALIDEZ DEL SCTR

SUMILLA: Solicito pensión de invalidez por accidente de trabajo o enfermedad profesional bajo el SCTR.

SEÑORES [NOMBRE_ASEGURADORA_O_EsSALUD]
Área de Prestaciones del SCTR

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DIRECCION_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO], ante ustedes respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito el otorgamiento de PENSIÓN DE INVALIDEZ del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), derivada del siniestro ocurrido en mi centro de labores.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Laboro o laboré para [NOMBRE_EMPLEADOR], con RUC N° [RUC_EMPLEADOR], en una actividad de riesgo cubierta por el SCTR.
2. El día [FECHA_SINIESTRO] sufrí un accidente de trabajo o se me diagnosticó la enfermedad profesional de [DESCRIPCION_ENFERMEDAD_O_ACCIDENTE].
3. Como consecuencia, presento un menoscabo de mi capacidad de trabajo del [PORCENTAJE_MENOSCABO]%, acreditado con el certificado médico de la entidad evaluadora.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Fundo mi pedido en la Ley 26790 y en su norma técnica aprobada por D.S. 003-98-SA, que regulan el SCTR y otorgan pensión de invalidez al asegurado que, como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional, queda disminuido en su capacidad de trabajo. En caso de discrepancia con el grado de menoscabo, me reservo el derecho a elevar el expediente al Instituto Nacional de Rehabilitación (INR).

IV. ANEXOS
1-A. Copia de mi DNI.
1-B. Certificado médico que acredita el menoscabo.
1-C. Aviso o investigación del accidente de trabajo o diagnóstico de la enfermedad profesional.
1-D. Constancia de cobertura del SCTR del empleador.

POR TANTO:
Pido a ustedes admitir la solicitud y otorgar la pensión de invalidez que corresponde.

[CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]