Solicitud de Baja de Afiliación a EsSalud por Cese de Actividad

SOLICITUD DE BAJA DE AFILIACIÓN A ESSALUD

SUMILLA: Solicito la baja de mi afiliación como asegurado a EsSalud por cese de la actividad asegurable.

SEÑOR GERENTE DE LA OFICINA DE SEGURO SOCIAL DE SALUD (EsSalud)

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DIRECCION_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito la BAJA de mi afiliación como asegurado [REGULAR_O_POTESTATIVO] de EsSalud, con número de autogenerado o CUSPP N° [NUMERO_ASEGURADO].

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Mantuve la condición de asegurado por [VINCULO_LABORAL_O_POTESTATIVO] con [EMPLEADOR_O_PLAN].
2. Dicha condición cesó el [FECHA_CESE] por [MOTIVO_CESE_RENUNCIA_DESPIDO_FIN_ACTIVIDAD].
3. A pesar del cese, continúo registrado como afiliado activo, lo que genera obligaciones o registros que no corresponden.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Fundo mi pedido en la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y en su reglamento aprobado por D.S. 009-97-SA, que regulan la afiliación y la baja de los asegurados, así como en el derecho de petición del Art. 2 inciso 20 de la Constitución.

IV. ANEXOS
1-A. Copia de mi DNI.
1-B. Documento que acredita el cese de la actividad asegurable.
1-C. Constancia de baja del empleador, de ser el caso.

POR TANTO:
Pido a usted admitir la solicitud y disponer la baja de mi afiliación.

[CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]