Solicitud de Evaluación Domiciliaria para el Certificado de Discapacidad
Pedido al establecimiento de salud para que la evaluación, calificación y certificación de la discapacidad se realice en el domicilio de la persona que no puede desplazarse.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE EVALUACIÓN DOMICILIARIA PARA EL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD SUMILLA: Solicito evaluación, calificación y certificación de la discapacidad en el domicilio del paciente. SEÑOR DIRECTOR DEL [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD] Presente.- Yo, [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DOMICILIO], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], teléfono [TELÉFONO], actuando en representación de mi [PARENTESCO], don(doña) [NOMBRE_DE_LA_PERSONA_A_EVALUAR], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_A_EVALUAR], ante usted respetuosamente digo: I. PETITORIO Solicito se programe la EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD de mi familiar EN SU DOMICILIO, ubicado en [DOMICILIO_DE_LA_EVALUACIÓN], por encontrarse en imposibilidad de trasladarse al establecimiento de salud. II. FUNDAMENTOS DE HECHO 1. Mi familiar presenta el siguiente diagnóstico: [DIAGNÓSTICO_MÉDICO], conforme a los informes médicos que se adjuntan, condición que compromete de manera severa su movilidad y autonomía. 2. Su estado de salud le impide acudir al establecimiento: se encuentra [SITUACIÓN_DE_POSTRACIÓN_O_DEPENDENCIA], por lo que exigir su traslado pondría en riesgo su integridad y constituiría una barrera para el ejercicio de sus derechos. 3. El certificado de discapacidad es requisito para su inscripción en el CONADIS y para el acceso a programas y beneficios como la pensión no contributiva por discapacidad severa, por lo que la certificación resulta impostergable. III. FUNDAMENTOS DE DERECHO Invoco la Ley N.° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, que reconoce el derecho a la certificación de la discapacidad y ordena eliminar las barreras que impidan su ejercicio; la certificación es gratuita y se realiza conforme a la Norma Técnica de Salud de evaluación, calificación y certificación de la persona con discapacidad aprobada por el Ministerio de Salud, que contempla la certificación fuera del establecimiento para personas que no pueden desplazarse. Invoco igualmente el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. POR LO EXPUESTO: Solicito programar la visita del médico certificador al domicilio señalado, comunicándome la fecha y hora al teléfono o correo indicados. OTROSÍ DIGO: Adjunto: a) Copia del DNI del solicitante y de la persona a evaluar. b) Informes médicos e historia clínica disponible que acreditan el diagnóstico [DIAGNÓSTICO_MÉDICO]. c) [DOCUMENTO_ADICIONAL], de ser el caso. [CIUDAD], [FECHA] ______________________________ [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE] DNI N.° [DNI]
Cuándo usar este modelo
Este modelo está pensado para familias que necesitan certificar la discapacidad de una persona que no puede trasladarse al establecimiento de salud: pacientes postrados, con parálisis severa, enfermedades neurodegenerativas avanzadas, secuelas graves de accidentes cerebrovasculares o condiciones que hacen riesgoso el traslado. El certificado de discapacidad es la puerta de entrada a todos los beneficios legales, incluida la pensión del Programa CONTIGO para discapacidad severa, y exigir que la persona acuda físicamente cuando está imposibilitada constituye una barrera que la propia normativa manda eliminar. La solicitud se dirige al director del establecimiento de salud del ámbito del domicilio, o a la dirección regional de salud correspondiente.
Marco legal en el Perú
La Ley N.° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, garantiza el derecho a la certificación de la discapacidad y su gratuidad, y obliga al Estado a remover las barreras que impidan ejercer derechos. La evaluación, calificación y certificación se realizan conforme a la Norma Técnica de Salud aprobada por el Ministerio de Salud, que habilita a médicos certificadores de los establecimientos públicos y contempla estrategias para llegar a personas que no pueden desplazarse, como las visitas y campañas de certificación domiciliaria. El TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, respalda el derecho de petición y fija plazos para responder.
Cómo completar la plantilla
Firma quien tenga vínculo cercano con el paciente: familiar directo, cónyuge o apoyo designado. Explica la imposibilidad de traslado con datos médicos verificables, no solo con afirmaciones generales.
- Indica el diagnóstico principal tal como figura en los informes médicos y adjúntalos completos.
- Describe la situación funcional: postración, dependencia total, uso de oxígeno u otra circunstancia que impide el traslado.
- Consigna la dirección exacta del domicilio con referencias para la visita del certificador.
- Deja teléfono y correo activos para coordinar la programación.
- Menciona el fin del certificado, por ejemplo la postulación al Programa CONTIGO, para evidenciar la urgencia.
Preguntas frecuentes
¿Qué hago si el establecimiento responde que no realiza visitas domiciliarias?
Pide la respuesta por escrito y eleva el caso a la dirección de la red de salud o a la DIRESA o DIRIS correspondiente, invocando la gratuidad y accesibilidad de la certificación. Si persiste la negativa, cabe queja ante la Defensoría del Pueblo y comunicación al CONADIS, pues la imposibilidad de certificarse bloquea el ejercicio de derechos de la persona con discapacidad.
¿La evaluación domiciliaria tiene el mismo valor que la realizada en el hospital?
Sí. El certificado emitido tras una evaluación en el domicilio tiene idéntico valor legal: lo firma un médico certificador autorizado y se registra igual que cualquier otro, sirviendo para la inscripción en el CONADIS y para todos los trámites posteriores.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de evaluación domiciliaria para el certificado de discapacidad
¿El modelo de solicitud de evaluación domiciliaria para el certificado de discapacidad es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-evaluacion-domiciliaria-para-el-certificado-de-discapacidad/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de evaluación domiciliaria para el certificado de discapacidad sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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