Solicitud de Medidas de Protección - Violencia Familiar

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   SOLICITUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN POR VIOLENCIA FAMILIAR
         (Ley 30364 - Ley para Prevenir, Sancionar y
    Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los
           Integrantes del Grupo Familiar)
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                        *** URGENTE ***
         SOLICITO AUDIENCIA DENTRO DE 72 HORAS
              (Art. 16 de la Ley 30364)

AL JUZGADO DE FAMILIA DE TURNO DE [DISTRITO]

[NOMBRE_VICTIMA], identificada con DNI No. [DNI], con domicilio
en [DOMICILIO], ante Ud. respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito se dicten MEDIDAS DE PROTECCIÓN a mi favor [y a favor
de mis hijos menores: NOMBRES Y EDADES], contra el agresor
[NOMBRE_AGRESOR], identificado con DNI No. [DNI_AGRESOR], con
domicilio en [DOMICILIO_AGRESOR], con quien mantengo relación
de [CONYUGE/CONVIVIENTE/EX PAREJA/PADRE DE MIS HIJOS], de
conformidad con la Ley 30364 y su Reglamento D.S. 009-2016-MIMP.

II. HECHOS DE VIOLENCIA

2.1. TIPO DE VIOLENCIA (Art. 8 Ley 30364):
[ ] Violencia FISICA (Art. 8.a): [DESCRIPCIÓN: golpes, empujones,
    patadas, bofetadas, jalones de cabello, uso de objetos
    contundentes, etc. FECHA, HORA, LUGAR de cada hecho]
[ ] Violencia PSICOLOGICA (Art. 8.b): [DESCRIPCIÓN: insultos,
    amenazas, humillaciones, control, aislamiento, etc.]
[ ] Violencia SEXUAL (Art. 8.c): [DESCRIPCIÓN]
[ ] Violencia ECONÓMICA/PATRIMONIAL (Art. 8.d): [DESCRIPCIÓN:
    destrucción de bienes, control económico, privación de
    recursos para necesidades básicas]

2.2. RELATO DE LOS HECHOS:
[NARRAR CRONOLOGICAMENTE LOS HECHOS MÁS RECIENTES DE VIOLENCIA,
INCLUYENDO FECHAS, CIRCUNSTANCIAS, Y SI HAY ANTECEDENTES
PREVIOS DE VIOLENCIA]

2.3. SITUACIÓN DE RIESGO ACTUAL:
[DESCRIBIR POR QUE LA VÍCTIMA SE ENCUENTRA EN RIESGO ACTUAL:
el agresor vive en el mismo domicilio, ha amenazado con mayor
violencia, tiene acceso a armas, consume alcohol/drogas, etc.]

III. MEDIDAS DE PROTECCIÓN SOLICITADAS (Art. 22 Ley 30364)
Solicito se ordene:
[ ] Retiro del agresor del domicilio
[ ] Impedimento de acercamiento a la víctima (distancia
    mínima de [METROS] metros)
[ ] Prohibición de comunicación con la víctima por cualquier
    medio (teléfono, redes sociales, terceros)
[ ] Prohibición de tenencia y porte de armas
[ ] Inventario de bienes del hogar
[ ] Asignación económica de emergencia (alimentos provisionales)
[ ] Tratamiento psicológico para la víctima e hijos
[ ] Cualquier otra medida que el Juzgado considere necesaria

IV. MEDIOS PROBATORIOS
1. Denuncia policial No. [NÚMERO] de fecha [FECHA]
   (Comisaria [NOMBRE_COMISARIA])
2. Certificado Médico Legal No. [NÚMERO] del Instituto de
   Medicina Legal / Certificado médico de [CENTRO_SALUD]
3. Informe psicológico del CEM [NOMBRE_CEM] [si aplica]
4. Fotografías de lesiones / daños materiales
5. Capturas de pantalla de amenazas (WhatsApp, mensajes)
6. Declaración testimonial de [TESTIGO_1]
7. Antecedentes de denuncias previas [si existen]
8. Ficha de Valoración de Riesgo de la PNP

V. BASE LEGAL
- Ley 30364 (Art. 8, 13, 16, 22, 23)
- D.S. 009-2016-MIMP (Reglamento)
- Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y
  Erradicar la Violencia contra la Mujer (Belem do Para)
- Constitución Política Art. 2 inc. 1 (derecho a la integridad)

SOLICITO TRÁMITE URGENTE: De conformidad con el Art. 16 de la
Ley 30364, solicito que la audiencia para el dictado de medidas
de protección se realice dentro de las SETENTA Y DOS (72) HORAS
de recibida la presente solicitud.

Lima, [FECHA]

_________________________
[NOMBRE_VICTIMA]
DNI: [DNI]

LÍNEAS DE AYUDA:
- Línea 100 (MIMP) - Atención 24 horas
- Línea 105 (PNP) - Emergencias
- CEM más cercano: [DIRECCIÓN_CEM]