Solicitud de Pago del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo por Incapacidad Temporal

SOLICITUD DE PAGO DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO POR INCAPACIDAD TEMPORAL

Señores
[NOMBRE_DE_LA_ASEGURADORA_O_ENTIDAD_PRESTADORA_DE_SALUD]
Área de Prestaciones SCTR
Presente.-

Asunto: Solicitud de pago de subsidio por incapacidad temporal - Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR], identificado con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCIÓN_DEL_TRABAJADOR], trabajador de la empresa [NOMBRE_O_RAZÓN_SOCIAL_DEL_EMPLEADOR], asegurado bajo la póliza de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) N.° [NÚMERO_DE_PÓLIZA], me dirijo a ustedes para exponer lo siguiente:

I. HECHOS

1. Que, con fecha [FECHA_DEL_ACCIDENTE_O_DIAGNÓSTICO], sufrí el accidente de trabajo (o se me diagnosticó la enfermedad profesional) consistente en [DESCRIPCIÓN_DEL_ACCIDENTE_O_ENFERMEDAD], ocurrido en el desempeño de mis labores para el empleador antes indicado.

2. Que, como consecuencia de dicho evento, se me ha diagnosticado una incapacidad temporal para el trabajo por el periodo comprendido entre el [FECHA_DE_INICIO_DE_LA_INCAPACIDAD] y el [FECHA_DE_FIN_DE_LA_INCAPACIDAD_O_EN_CURSO], según consta en el certificado médico N.° [NÚMERO_DE_CERTIFICADO_MÉDICO] emitido por [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD].

3. Que he cumplido con comunicar el accidente o enfermedad a mi empleador y con presentar la documentación médica correspondiente dentro de los plazos establecidos para la evaluación de la prestación.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO

Sustento la presente solicitud en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su reglamento, normas que regulan el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) y las prestaciones económicas por incapacidad temporal a favor del trabajador afectado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional, distinta de la prestación por pensión de sobrevivientes, que corresponde únicamente en caso de fallecimiento del asegurado.

III. PETITORIO

Por lo expuesto, solicito:

a) Se reconozca y se disponga el pago del subsidio por incapacidad temporal correspondiente al periodo antes señalado, conforme a la cobertura del SCTR.

b) Se me informe el monto, la forma de pago y el plazo en que se hará efectiva la prestación económica solicitada.

OTROSÍ DIGO: Adjunto copia de mi documento de identidad, del certificado médico que acredita la incapacidad temporal, del parte o comunicación del accidente de trabajo y de la documentación laboral que sustenta mi condición de asegurado bajo el SCTR.

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR]
DNI N.° [DNI]

Aviso: este es un formato referencial de uso general. Verifique la vigencia de las normas citadas y consulte con un abogado laboralista antes de presentarlo.