Acta de Acuerdos de Apoyo para Decisiones en Salud Mental

ACTA DE ACUERDOS DE APOYO Y PLAN DE CUIDADOS EN SALUD MENTAL

ADVERTENCIA SOBRE EL VALOR DE ESTA ACTA
La presente acta documenta acuerdos de cuidado. No designa apoyos, no confiere facultades de representación y no puede ser invocada para autorizar internamiento, hospitalización, medicación sin consentimiento, aislamiento ni sujeción. La designación de apoyo solo es válida cuando consta en escritura pública otorgada ante notario o en resolución judicial, conforme al artículo 659-D del Código Civil. Sin la firma de la propia persona usuaria, esta acta carece de validez.

LUGAR: [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_O_LUGAR_DE_LA_REUNION], sito en [DIRECCION_DEL_LUGAR], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA].
FECHA: [FECHA_DE_LA_REUNION].
HORA DE INICIO: [HORA_DE_INICIO].

COMPARECIENTES
1. [NOMBRE_COMPLETO_DE_LA_PERSONA_USUARIA], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_USUARIA], persona usuaria del servicio de salud mental, historia clínica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA].
2. [NOMBRE_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO], con DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO], apoyo designado por la persona usuaria.
3. [NOMBRE_DEL_FAMILIAR_O_ACOMPANANTE], con DNI N.° [DNI_DEL_FAMILIAR], en calidad de [VINCULO_DEL_FAMILIAR], sin facultades de apoyo.
4. [NOMBRE_DEL_PROFESIONAL_TRATANTE], con colegiatura N.° [NUMERO_DE_COLEGIATURA_DEL_PROFESIONAL], por el equipo interdisciplinario del establecimiento.
5. [NOMBRE_DEL_TRABAJADOR_SOCIAL_O_PSICOLOGO], con colegiatura N.° [NUMERO_DE_COLEGIATURA_ADICIONAL].

ACREDITACIÓN DE LA DESIGNACIÓN DEL APOYO (requisito para que el compareciente 2 figure como tal)
Marque la opción que corresponda y complete los datos. Si ninguna se puede completar, el compareciente 2 debe consignarse como acompañante de confianza, sin la calidad de apoyo.
( ) Designación NOTARIAL: escritura pública N.° [NUMERO_DE_ESCRITURA_PUBLICA], de fecha [FECHA_DE_LA_ESCRITURA], otorgada ante el(la) notario(a) [NOMBRE_DEL_NOTARIO] de [CIUDAD_DE_LA_NOTARIA].
( ) Designación JUDICIAL: resolución N.° [NUMERO_DE_RESOLUCION], de fecha [FECHA_DE_LA_RESOLUCION], expediente N.° [NUMERO_DE_EXPEDIENTE], del [JUZGADO_QUE_RESOLVIO].
Facultades de representación: ( ) No tiene. ( ) Sí tiene, limitadas a [DETALLE_DE_LAS_FACULTADES], inscritas en la partida registral N.° [NUMERO_DE_PARTIDA_REGISTRAL] de la oficina registral de [OFICINA_REGISTRAL].
Copia del instrumento que acredita la designación se adjunta a esta acta y se incorpora a la historia clínica.

OBJETO DE LA REUNIÓN
Acordar el plan de cuidados de la persona usuaria, precisar el alcance del apoyo que ella misma eligió y fijar las salvaguardias que permitirán revisar ese apoyo. La reunión se desarrolla con información en lenguaje comprensible y con los ajustes razonables que la persona usuaria solicitó.

HECHOS CONSTATADOS Y ACUERDOS ADOPTADOS
PRIMERO. La persona usuaria expresó su voluntad de continuar su tratamiento de manera ambulatoria en [ESTABLECIMIENTO_DE_REFERENCIA], por su cercanía al domicilio y por el vínculo con su entorno familiar y comunitario.
SEGUNDO. El equipo tratante expuso el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas disponibles, con indicación de riesgos, contraindicaciones y efectos adversos. La persona usuaria manifestó haber comprendido esa información y formuló las preguntas que consideró necesarias.
TERCERO. Se deja constancia de que la evaluación en salud mental es voluntaria y de que nadie puede ser obligado a someterse a ella para determinar si presenta un problema de salud mental, conforme al artículo 24, numeral 24.1, de la Ley N.° 30947 y al artículo 16, numeral 16.1, de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 007-2020-SA. Las únicas excepciones son las que la propia ley establece: la emergencia psiquiátrica o el mandato judicial, los exámenes médicos ocupacionales y los exámenes para las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional. La persona usuaria acepta el plan que se detalla a continuación y puede retirar esa aceptación en cualquier momento.
CUARTO. Se acordó el siguiente plan de cuidados: [DESCRIPCION_DEL_PLAN_DE_CUIDADOS, con controles, psicoterapia, medicación acordada y actividades de rehabilitación psicosocial].
QUINTO. Se acordó que el apoyo designado asistirá a la persona usuaria en la comunicación con el equipo, en la comprensión de la información clínica y en la expresión de sus preferencias. El apoyo no sustituye la decisión de la persona usuaria y actúa solo en los asuntos indicados en el punto siguiente.
SEXTO. Alcance del apoyo acordado: [DETALLE_DEL_ALCANCE_DEL_APOYO], siempre dentro de los límites del instrumento de designación identificado arriba. Esta acta no amplía esas facultades ni crea otras nuevas.
SÉPTIMO. Medidas prohibidas. El establecimiento deja constancia de que están prohibidos el aislamiento y la aplicación de psicofármacos o de terapia electroconvulsiva sin consentimiento informado, conforme al artículo 17, numeral 17.6, del Reglamento de la Ley N.° 30947, así como toda medida restrictiva, el uso de cuartos de aislamiento y el impedimento del libre tránsito, conforme al artículo 28 del mismo reglamento. Ninguno de los acuerdos de esta acta puede interpretarse como autorización anticipada para aplicar esas medidas.
OCTAVO. Salvaguardias acordadas: revisión de estos acuerdos cada [PERIODICIDAD_DE_REVISION], entrevista de la persona usuaria a solas con el equipo en cada control, posibilidad de revocar la designación del apoyo en cualquier momento y sin expresión de causa por la misma vía en que se otorgó, y registro de toda decisión relevante en la historia clínica.
NOVENO. Personas autorizadas a recibir información sobre el estado de salud de la persona usuaria: [LISTA_DE_PERSONAS_AUTORIZADAS]. Personas expresamente excluidas: [LISTA_DE_PERSONAS_EXCLUIDAS].
DÉCIMO. Señales de alerta y plan de acción ante una crisis: [DESCRIPCION_DE_SENALES_Y_PLAN_DE_ACCION], con contacto prioritario a [PERSONA_O_SERVICIO_DE_CONTACTO], teléfono [TELEFONO_DE_CONTACTO].
DÉCIMO PRIMERO. Se deja constancia de que la persona usuaria conserva el pleno ejercicio de su capacidad jurídica y de todos sus derechos durante el tratamiento.
DÉCIMO SEGUNDO. Copia de esta acta se incorpora a la historia clínica y se entrega a cada compareciente.

OBSERVACIONES
[OBSERVACIONES_O_DESACUERDOS_REGISTRADOS].

HORA DE CIERRE: [HORA_DE_CIERRE].

En señal de conformidad, firman los comparecientes. La firma de la persona usuaria es requisito de validez de esta acta.

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[NOMBRE_COMPLETO_DE_LA_PERSONA_USUARIA]  [NOMBRE_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO]
DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_USUARIA]       DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO]
(firma indispensable)

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[NOMBRE_DEL_FAMILIAR_O_ACOMPANANTE]      [NOMBRE_DEL_PROFESIONAL_TRATANTE]
DNI N.° [DNI_DEL_FAMILIAR]                CMP/CPsP N.° [NUMERO_DE_COLEGIATURA_DEL_PROFESIONAL]

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[NOMBRE_DEL_TRABAJADOR_SOCIAL_O_PSICOLOGO]
Colegiatura N.° [NUMERO_DE_COLEGIATURA_ADICIONAL]

BASE LEGAL
1. Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, artículos 3, 9, 20, 24 y 27.
2. Reglamento de la Ley N.° 30947, aprobado por Decreto Supremo N.° 007-2020-SA, artículos 16, 17 (numeral 17.6), 26, 27 y 28.
3. Código Civil (Decreto Legislativo N.° 295), artículos 45, 659-A, 659-B, 659-C, 659-D y 659-G, modificados e incorporados por el Decreto Legislativo N.° 1384. El artículo 659-D exige que la designación de apoyos se realice ante notario o ante juez competente.
4. Decreto Supremo N.° 016-2019-MIMP, Reglamento que regula el otorgamiento de ajustes razonables, la designación de apoyos y la implementación de salvaguardias para el ejercicio de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad.
5. Ley N.° 26842, Ley General de Salud, artículos 4, 15 y 25.
6. Ley N.° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad.