Carta Notarial a la Aseguradora por Exclusión de Cobertura de Salud Mental

CARTA NOTARIAL

[CIUDAD], [FECHA_DE_LA_CARTA]

Señores
[NOMBRE_DE_LA_ASEGURADORA_O_EPS]
RUC N.° [RUC_DE_LA_ASEGURADORA]
[DIRECCION_DE_LA_ASEGURADORA], distrito de [DISTRITO_DE_LA_ASEGURADORA]
Atención: Gerencia de Prestaciones de Salud, Plataforma de Atención al Usuario y Libro de Reclamaciones

REFERENCIA: Póliza o plan de salud N.° [NUMERO_DE_POLIZA_O_PLAN], titular [NOMBRE_DEL_TITULAR_DEL_PLAN], código de asegurado [CODIGO_DE_ASEGURADO]. Negativa de cobertura de la atención de salud mental comunicada el [FECHA_DE_LA_NEGATIVA]. Reclamo N.° [NUMERO_DE_RECLAMO_SI_YA_FUE_REGISTRADO].

De mi consideración:

[NOMBRE_COMPLETO_DEL_REMITENTE], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DE_DNI], con domicilio en [DIRECCION_DEL_REMITENTE], distrito de [DISTRITO_DEL_REMITENTE], en mi condición de [ASEGURADO_TITULAR_O_DEPENDIENTE], me dirijo a ustedes para presentar reclamo formal y requerimiento por lo siguiente.

PRIMERO. ANTECEDENTES. Mantengo vigente con su representada el plan de salud de la referencia desde el [FECHA_DE_INICIO_DE_LA_COBERTURA], con el pago puntual de las aportaciones o primas correspondientes, según los comprobantes que conservo. El plan contratado es de tipo [TIPO_DE_PLAN, por ejemplo plan de salud individual, plan familiar, plan de EPS por convenio con mi empleador o seguro de asistencia médica].

SEGUNDO. HECHO CUESTIONADO. El [FECHA_DE_LA_NEGATIVA] su representada denegó la cobertura de [PRESTACION_NEGADA, por ejemplo consultas psiquiátricas, sesiones de psicoterapia, hospitalización en unidad de salud mental o entrega de los medicamentos NOMBRE_DE_LOS_MEDICAMENTOS], con el argumento de [ARGUMENTO_DE_LA_NEGATIVA, por ejemplo exclusión de la póliza para trastornos mentales, preexistencia, periodo de carencia o límite anual de sesiones]. La negativa consta en [MEDIO_QUE_ACREDITA_LA_NEGATIVA, por ejemplo carta, correo electrónico o número de solicitud rechazada]. La prestación fue indicada por [NOMBRE_DEL_MEDICO_TRATANTE], con colegiatura N.° [NUMERO_DE_COLEGIATURA], de [ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD], mediante [DOCUMENTO_DE_INDICACION_MEDICA] de fecha [FECHA_DE_LA_INDICACION].

TERCERO. LA COBERTURA DE SALUD MENTAL ES OBLIGATORIA Y LA SALVEDAD LEGAL NO ALCANZA A MI PLAN. El numeral 10.1 del artículo 10 de la Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, obliga a los seguros de salud públicos y privados a cubrir la atención en salud mental dentro de sus planes, con inclusión del tratamiento ambulatorio, del internamiento u hospitalización y del acceso a medicamentos y productos sanitarios adecuados y de calidad. La misma norma exceptúa de ese deber a los seguros con póliza de naturaleza específica. Esa salvedad no alcanza a mi contrato, porque el plan de la referencia es un plan de salud de cobertura general y no una póliza circunscrita a un riesgo puntual, según se aprecia en [SUSTENTO_DE_QUE_NO_ES_POLIZA_ESPECIFICA, por ejemplo la denominación comercial del plan, el condicionado general, el listado de coberturas contratadas o la publicidad con la que se ofreció el producto]. Si su representada sostiene lo contrario, debe indicar en su respuesta la cláusula que define mi plan como póliza de naturaleza específica y el riesgo puntual al que se circunscribe.

CUARTO. ALCANCE DE LA COBERTURA EXIGIBLE. El numeral 10.2 del artículo 10 de la Ley N.° 30947 obliga a las compañías privadas que ofrecen seguros de salud a brindar cobertura para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación en salud mental, de acuerdo con las necesidades de las personas con problemas de salud mental registrados en el capítulo de Trastornos Mentales y del Comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud vigente al momento de la atención de salud, y con la frecuencia, la cantidad y la duración necesarias. Mi diagnóstico corresponde a ese capítulo, con el código [CODIGO_CIE_DEL_DIAGNOSTICO] de la clasificación vigente a la fecha de la atención ([CLASIFICACION_CIE_APLICABLE, por ejemplo CIE-10 o CIE-11]), conforme a la indicación de mi médico tratante. El artículo 23 de la misma ley añade la obligación de suministrar los medicamentos necesarios para el tratamiento. La Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, incorpora las condiciones de salud mental al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, exigible a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud públicas, privadas o mixtas.

QUINTO. LA CARGA DE ACREDITAR LA EXCLUSIÓN ES DE SU REPRESENTADA. Cuando el contrato de la referencia es un contrato de seguro, resulta aplicable la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro, de carácter imperativo salvo estipulación más beneficiosa para el asegurado. De ella interesan cinco reglas:
1. El artículo 77 dispone que corresponde al asegurado demostrar la ocurrencia del siniestro y al asegurador la carga de demostrar las causas que lo liberan de su prestación indemnizatoria. La exclusión debe probarla su representada.
2. El artículo 28 tiene por no escritas las exclusiones de cobertura contenidas en condiciones generales o particulares predispuestas que no estén impresas en caracteres notorios, entendidos como los que se destacan del resto del texto.
3. El artículo 39 declara nulas de pleno derecho las cláusulas abusivas, y el literal e) del artículo 40 prohíbe las cláusulas que limitan los medios de prueba del asegurado o que pretenden invertir la carga de la prueba en su perjuicio.
4. La regla séptima del artículo IV del Título Preliminar ordena interpretar literalmente la cobertura y las exclusiones, y la regla tercera manda resolver toda ambigüedad en el sentido más favorable al asegurado.
5. El artículo 118 dispone que las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de las EPS, como mínimo hasta los límites del contrato original o anterior, de modo que la preexistencia por sí sola no habilita una negativa total.
Además, el artículo 74 fija en treinta (30) días el plazo dentro del cual el asegurador debe consentir o rechazar el siniestro. Si su representada es una entidad prestadora de salud y el vínculo se rige por la Ley N.° 26790 y por las normas de aseguramiento universal, la exigencia de motivación y el plazo de atención del reclamo se mantienen conforme al Decreto Supremo N.° 002-2019-SA.

SEXTO. RECLAMO Y REQUERIMIENTO. Al amparo del Decreto Supremo N.° 002-2019-SA, Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS, presento este documento como reclamo y requiero:
1. Que se deje sin efecto la negativa y se autorice la cobertura de la prestación indicada por mi médico tratante.
2. Que se me remita copia íntegra del condicionado general y particular vigente de mi plan, con la individualización exacta de la cláusula de exclusión invocada: su numeral, la página en que aparece, el tipo de letra en que está impresa y la fecha desde la cual rige para mi contrato.
3. Que se acredite la validez de esa cláusula frente a los artículos 28, 39 y 40 de la Ley N.° 29946 y frente al artículo 10 de la Ley N.° 30947, con el sustento probatorio que el artículo 77 impone al asegurador.
4. Que se me reembolsen los gastos que asumí por cuenta propia, ascendentes a S/ [MONTO_PAGADO], según los comprobantes que adjunto.
5. Que se adecuen las condiciones de mi plan al mandato legal de cobertura de la salud mental y se me comunique por escrito esa adecuación.
6. Que se me entregue el número de registro del reclamo y la constancia de recepción.

SÉPTIMO. PLAZO Y APERCIBIMIENTO. El plazo para atender el reclamo no excede de treinta (30) días hábiles contados desde el día siguiente de su recepción, conforme al Decreto Supremo N.° 002-2019-SA. Vencido ese plazo sin respuesta, o recibida una respuesta que mantenga la negativa, presentaré denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud, que es la entidad competente para conocer los reclamos sobre cobertura y la conducta de las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud. Evaluaré también los mecanismos alternativos de solución de controversias que esa entidad promueve y ejerceré las acciones civiles y de consumo que correspondan.

Atentamente,

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[NOMBRE_COMPLETO_DEL_REMITENTE]
DNI N.° [NUMERO_DE_DNI]
Teléfono: [TELEFONO_DE_CONTACTO]
Correo: [CORREO_ELECTRONICO]

ANEXOS
1-A. Copia del DNI del remitente.
1-B. Copia del contrato, del carné de asegurado o de la constancia de afiliación.
1-C. Documento que contiene la negativa de cobertura.
1-D. Indicación médica de la prestación negada.
1-E. Comprobantes de pago de primas o aportaciones.
1-F. Comprobantes de los gastos cuyo reembolso se solicita.

NOTA SOBRE LA DILIGENCIA NOTARIAL. Esta carta se cursa por conducto notarial conforme al Decreto Legislativo N.° 1049, Decreto Legislativo del Notariado, para dejar constancia fehaciente de su entrega y de su fecha. Conserva el cargo con el sello de la notaría, porque es el documento que acredita el inicio del cómputo del plazo. La carta notarial por sí sola no obliga a la aseguradora: su función es constituir el reclamo con fecha cierta y habilitar el paso siguiente ante la Superintendencia Nacional de Salud.

BASE LEGAL
1. Constitución Política del Perú, artículos 7, 10 y 11.
2. Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, artículos 9, 10 (numerales 10.1 y 10.2) y 23.
3. Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro, artículo IV del Título Preliminar (reglas tercera y séptima) y artículos 28, 39, 40, 74, 77, 117 y 118.
4. Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y sus normas complementarias sobre el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
5. Ley N.° 26842, Ley General de Salud, artículos 11, 15 y 25.
6. Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA.
7. Decreto Supremo N.° 002-2019-SA, Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS.
8. Decreto Legislativo N.° 1049, Decreto Legislativo del Notariado.