Reclamo ante el SIS por Negativa de Cobertura de Atención de Salud Mental

SUMILLA: PRESENTO RECLAMO POR NEGATIVA DE COBERTURA DE LA ATENCIÓN DE SALUD MENTAL Y SOLICITO SU FINANCIAMIENTO

SEÑOR(A) JEFE(A) DE LA UNIDAD DESCONCENTRADA REGIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD DE [REGION]
Con copia al Director(a) del [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD] y al Libro de Reclamaciones en Salud

[NOMBRE_COMPLETO_DEL_RECLAMANTE], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DE_DNI], afiliado(a) al Seguro Integral de Salud bajo el régimen [REGIMEN_SUBSIDIADO_O_SEMICONTRIBUTIVO], con domicilio en [DIRECCION_DEL_RECLAMANTE], distrito de [DISTRITO_DEL_RECLAMANTE], teléfono [TELEFONO_DE_CONTACTO] y correo [CORREO_ELECTRONICO], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito que se deje sin efecto la negativa de cobertura y se financie la prestación de salud mental que se detalla, en favor de [NOMBRE_DEL_PACIENTE], con DNI N.° [DNI_DEL_PACIENTE], historia clínica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA]. En concreto pido:
1. La cobertura de [PRESTACION_NEGADA, por ejemplo consulta de psiquiatría, sesiones de psicoterapia, hospitalización en unidad de salud mental o entrega de los psicofármacos NOMBRE_DE_LOS_MEDICAMENTOS].
2. El reembolso de los gastos asumidos por mi cuenta, ascendentes a S/ [MONTO_PAGADO], según los comprobantes que adjunto.
3. La comunicación escrita del sustento normativo de la negativa, en caso de mantenerse.
4. La respuesta formal dentro del plazo máximo de treinta (30) días hábiles.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
PRIMERO. Me encuentro afiliado(a) al Seguro Integral de Salud desde el [FECHA_DE_AFILIACION], conforme a la constancia de afiliación que adjunto, y recibo atención en el [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD].
SEGUNDO. El [FECHA_DE_LA_NEGATIVA], el personal de [AREA_O_MODULO_QUE_NEGO_LA_COBERTURA] comunicó que la prestación indicada no se encontraba cubierta, con el argumento de [ARGUMENTO_DE_LA_NEGATIVA]. La comunicación fue [VERBAL_O_ESCRITA] y consta en [MEDIO_QUE_ACREDITA_LA_NEGATIVA].
TERCERO. Como consecuencia, [CONSECUENCIAS_DE_LA_NEGATIVA, por ejemplo asumí el costo del medicamento con mis propios recursos, suspendí el tratamiento por falta de dinero o debí acudir a un servicio de emergencia].
CUARTO. La prestación negada se encuentra indicada por el profesional tratante [NOMBRE_DEL_PROFESIONAL_TRATANTE] mediante [DOCUMENTO_QUE_SUSTENTA_LA_INDICACION] de fecha [FECHA_DEL_DOCUMENTO].

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. El artículo 10 de la Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, obliga a los seguros de salud públicos y privados a cubrir la atención en salud mental dentro de sus planes, incluyendo el tratamiento ambulatorio, el internamiento u hospitalización y el acceso a medicamentos y productos sanitarios adecuados y de calidad. El mismo artículo dispone que las personas en condición de pobreza o pobreza extrema con discapacidad mental que carecen de seguro sean incorporadas al Seguro Integral de Salud.
2. El artículo 13 de la Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, incorporado por la Ley N.° 30947, dispone que el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud considere los problemas de salud mental del capítulo de trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades como condiciones asegurables financiables para todos los asegurados, incluida la provisión de medicamentos.
3. El artículo 3 de la Ley N.° 29344, modificado por la Ley N.° 30947, define el aseguramiento universal en salud física y mental como un proceso orientado a que toda la población acceda a prestaciones preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitación.
4. El Decreto Legislativo N.° 1163 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 030-2014-SA regulan el financiamiento de las prestaciones a cargo del Seguro Integral de Salud.
5. El artículo 23 de la Ley N.° 30947 obliga a los seguros públicos y privados a suministrar los medicamentos necesarios para el tratamiento de los problemas de salud mental.
6. El Decreto Supremo N.° 002-2019-SA fija en treinta días hábiles el plazo máximo para la atención del reclamo y habilita la denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud ante una respuesta insatisfactoria.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del reclamante y del paciente.
1-B. Constancia de afiliación al Seguro Integral de Salud.
1-C. Receta, orden médica o informe que sustenta la prestación.
1-D. Comprobantes de pago de los gastos asumidos.
1-E. Constancia de la negativa o número de atención registrado.

POR TANTO:
Solicito tener por presentado el reclamo, disponer la cobertura de la prestación y notificarme la respuesta al correo o al domicilio señalados.

[CIUDAD], [FECHA_DE_PRESENTACION]

_______________________________
[NOMBRE_COMPLETO_DEL_RECLAMANTE]
DNI N.° [NUMERO_DE_DNI]

BASE LEGAL
1. Constitución Política del Perú, artículos 7, 9 y 11.
2. Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, artículos 8, 9, 10 y 23.
3. Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, artículos 3 y 13.
4. Decreto Legislativo N.° 1163 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 030-2014-SA.
5. Ley N.° 26842, Ley General de Salud, artículos 11 y 15.
6. Decreto Supremo N.° 002-2019-SA, Reglamento para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS.
7. TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, artículo 117.