Declaración Jurada de Buen Estado de Salud
Modelo de declaración jurada de buen estado de salud para trabajo, eventos deportivos, colegios y actividades recreativas. Incluye contacto de emergencia y grupo sanguíneo. Editable en Word, gratis y sin registro.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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DECLARACIÓN JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD Yo, [NOMBRES_Y_APELLIDOS], identificado(a) con DNI N.° [DNI], de [EDAD] años de edad, con domicilio en [DIRECCIÓN], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], departamento de [DEPARTAMENTO], para efectos de [FINALIDAD] (relación laboral, participación en evento deportivo, actividad recreativa, matrícula u otro); DECLARO BAJO JURAMENTO: PRIMERO.- Que me encuentro en buen estado de salud física y mental, apto(a) para desempeñar las funciones o actividades de [ACTIVIDAD], sin padecer enfermedad, lesión o condición que me impida o contraindique realizarlas. SEGUNDO.- Que no padezco enfermedad infectocontagiosa activa ni condición que represente riesgo para terceros, y que declaro las siguientes condiciones preexistentes, alergias o tratamientos relevantes: [CONDICIONES_PREEXISTENTES]. TERCERO.- Que, en caso de emergencia, podrá contactarse a [NOMBRE_CONTACTO], teléfono [TELÉFONO], con quien mantengo el vínculo de [PARENTESCO], y que mi grupo sanguíneo es [GRUPO_SANGUÍNEO]. CUARTO.- Que asumo la responsabilidad por la veracidad de esta información y libero a [ENTIDAD_ORGANIZADORA] de responsabilidad por hechos derivados de condiciones de salud no declaradas por mí. QUINTO.- Que la presente se formula al amparo del principio de presunción de veracidad del artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N.° 27444 y no reemplaza el examen médico ocupacional cuando este sea exigido por ley. SEXTO.- Que autorizo al personal de salud a brindarme la atención de urgencia que resulte necesaria durante la actividad y a comunicarse con mi contacto de emergencia ante cualquier eventualidad. SÉPTIMO.- Que me comprometo a informar de inmediato a la entidad organizadora cualquier cambio relevante en mi estado de salud antes o durante el desarrollo de la actividad. De comprobarse falsedad, me someto a las responsabilidades del artículo 411 del Código Penal, que sanciona la falsa declaración hecha ante una entidad dentro de un procedimiento administrativo. [CIUDAD], [FECHA]. _______________________________ Firma Nombres y apellidos: [NOMBRES_Y_APELLIDOS] DNI N.°: [DNI]
Cuándo usar este modelo
Se utiliza cuando una entidad, empleador u organizador pide acreditar que estás en condiciones de salud para una actividad: ingreso a un trabajo, prácticas, participación en una carrera o evento deportivo, matrícula en un taller, campamento escolar o actividad recreativa. Declaras estar apto y detallas condiciones preexistentes relevantes.
No sustituye el examen médico ocupacional cuando la ley lo exige, pero es válida para actividades de bajo riesgo y para complementar la ficha de inscripción.
Qué datos necesitas
- Datos del declarante, edad y domicilio.
- Actividad o finalidad para la que se emite.
- Condiciones preexistentes, alergias o tratamientos relevantes.
- Contacto de emergencia, teléfono y grupo sanguíneo.
Paso a paso
- Descarga el modelo y completa tus datos personales.
- Indica con honestidad cualquier condición de salud relevante.
- Agrega el contacto de emergencia y tu grupo sanguíneo.
- Firma y entrégala al empleador u organizador de la actividad.
Errores comunes
- Ocultar una condición preexistente que luego genera una emergencia.
- Usarla para reemplazar un examen médico ocupacional obligatorio por ley.
- No incluir un contacto de emergencia actualizado.
Preguntas frecuentes
¿Reemplaza al examen médico ocupacional? No. Cuando la normativa de seguridad y salud en el trabajo lo exige, el examen médico sigue siendo obligatorio.
¿Sirve para eventos deportivos? Sí, es de uso frecuente en maratones, torneos y actividades recreativas para deslindar responsabilidad del organizador.
¿Debo declarar mis alergias? Sí; declarar alergias y tratamientos ayuda a una atención adecuada en caso de emergencia.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de declaración jurada de buen estado de salud
¿El modelo de declaración jurada de buen estado de salud es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/declaracion-jurada-de-buen-estado-de-salud/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de declaración jurada de buen estado de salud sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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