Declaración Jurada de Dependencia Económica

DECLARACIÓN JURADA DE DEPENDENCIA ECONÓMICA

Yo, [NOMBRE_DECLARANTE], identificado con DNI N° [DNI_DECLARANTE], con domicilio en [DOMICILIO_DECLARANTE], distrito de [DISTRITO], al amparo del principio de presunción de veracidad reconocido en el Art. 51 de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente.

PRIMERO. Que la persona de [NOMBRE_DEPENDIENTE], identificada con DNI N° [DNI_DEPENDIENTE], de [EDAD] años de edad, con quien me une el vínculo de [PARENTESCO] (hijo, padre, madre, conviviente u otro), depende económicamente de mí de manera total y permanente.

SEGUNDO. Que mi dependiente no percibe renta, pensión, remuneración ni ingreso propio que le permita su autosostenimiento, siendo yo quien cubre íntegramente sus gastos de alimentación, vivienda, salud, educación y demás necesidades.

TERCERO. Que esta situación de dependencia se mantiene de forma continua desde [FECHA_INICIO_DEPENDENCIA] hasta la actualidad.

CUARTO. Que percibo ingresos mensuales de S/ [MONTO_INGRESO] que destino al sostenimiento del referido dependiente.

QUINTO. Que la presente declaración la formulo para ser presentada ante [ENTIDAD_DESTINATARIA], con la finalidad de [FINALIDAD_DEL_TRAMITE] (inscripción de derechohabiente, seguro, pensión u otro).

Declaro que lo expresado se ajusta a la verdad y me someto a la fiscalización posterior, asumiendo la responsabilidad penal por falsa declaración prevista en el Art. 411 del Código Penal.

Lugar y fecha: [CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_DECLARANTE]
DNI N° [DNI_DECLARANTE]