Solicitud de Realización de Exámenes Médicos Ocupacionales al Empleador
Solicitud del trabajador para que el empleador realice o programe los exámenes médicos ocupacionales de ingreso, periódicos o de retiro a su cargo, al amparo de la Ley 29783 y su reglamento D.S. 005-2012-TR.
Actualizado al 2 de julio de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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SOLICITUD DE REALIZACIÓN DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES [LUGAR], [FECHA] Señores [NOMBRE_EMPLEADOR] Área de Recursos Humanos / Seguridad y Salud en el Trabajo Presente.- Yo, [NOMBRE_TRABAJADOR], identificado(a) con DNI N° [DNI_TRABAJADOR], laborando en el cargo de [CARGO_TRABAJADOR] en el área de [AREA_TRABAJO], ante ustedes expongo: I. HECHOS 1. En el desempeño de mis funciones me encuentro expuesto(a) a [AGENTES_O_RIESGOS] propios del puesto que ocupo. 2. Corresponde la realización del examen médico ocupacional de tipo [TIPO_EXAMEN] (ingreso, periódico o de retiro), no habiéndose efectuado hasta la fecha desde [FECHA_ULTIMO_EXAMEN]. 3. Requiero conocer mi estado de salud en relación con las condiciones de trabajo. II. FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. La Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento D.S. N° 005-2012-TR establecen que el empleador debe practicar exámenes médicos ocupacionales a su cargo. 2. Los resultados de los exámenes deben ser entregados al trabajador y manejados con confidencialidad. III. PETITORIO Solicito a ustedes: a) Se programe y realice a cargo del empleador el examen médico ocupacional de tipo [TIPO_EXAMEN]. b) Se me informe la fecha, lugar y entidad que practicará el examen. c) Se me entregue el resultado correspondiente conforme a la normativa. Adjunto: [RELACION_ANEXOS]. Atentamente, _______________________________ [NOMBRE_TRABAJADOR] DNI N° [DNI_TRABAJADOR]
¿Qué es y para qué sirve?
Es la solicitud con la que un trabajador pide a su empleador que realice o programe los exámenes médicos ocupacionales que le corresponden por su puesto, ya sean de ingreso, periódicos o de retiro. Sirve para que el empleador cumpla su obligación de vigilar la salud del trabajador a su cargo.
¿Quién lo presenta y cuándo?
Lo presenta el trabajador cuando no se le han practicado los exámenes que corresponden a su puesto o cuando ha transcurrido el periodo previsto para un nuevo examen.
Base legal
Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento D.S. N° 005-2012-TR, que obligan al empleador a practicar exámenes médicos ocupacionales a su cargo y a entregar los resultados al trabajador.
¿Qué datos necesitas?
- Nombre y DNI del trabajador
- Cargo y área de trabajo
- Agentes o riesgos del puesto
- Tipo de examen requerido
- Fecha del último examen realizado
- Empleador destinatario
- Anexos de respaldo si los hay
¿Cómo presentarlo paso a paso?
- Identifica el tipo de examen que corresponde a tu puesto.
- Indica los agentes o riesgos a los que estás expuesto.
- Señala desde cuándo no se realiza el examen.
- Redacta la solicitud con datos completos.
- Presenta dos ejemplares en mesa de partes o Recursos Humanos.
- Exige el cargo de recepción.
- Haz seguimiento de la programación del examen.
Errores comunes
- No precisar el tipo de examen requerido.
- Asumir que el trabajador debe pagar el examen.
- No exigir la entrega del resultado.
- No conservar el cargo de la solicitud.
¿Quién paga los exámenes médicos ocupacionales?
Los asume el empleador; no pueden trasladarse al trabajador como condición del vínculo laboral.
¿Tengo derecho a los resultados?
Sí. El trabajador tiene derecho a recibir los resultados de sus exámenes, que deben tratarse de forma confidencial.
¿Cada cuánto se hacen los exámenes periódicos?
La periodicidad depende del puesto y de los riesgos; la normativa y la vigilancia de la salud definen la frecuencia.
¿Puedo pedir el examen de retiro?
Sí. Al cese puedes solicitar el examen de retiro para dejar constancia de tu estado de salud al finalizar el vínculo.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de solicitud de realización de exámenes médicos ocupacionales al empleador
¿El modelo de solicitud de realización de exámenes médicos ocupacionales al empleador es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/solicitud-de-realizacion-de-examenes-medicos-ocupacionales-al-empleador/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de solicitud de realización de exámenes médicos ocupacionales al empleador sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Registro de Exámenes Médicos Ocupacionales
Formato de registro de exámenes médicos ocupacionales (de ingreso, periódicos y de retiro), conforme al Art. 49 de la Ley 29783, el Art. 101 del D.S. 005-2012-TR y la R.M. 312-2011-MINSA.
Solicitud de Capacitación en Seguridad y Salud en el Trabajo al Empleador
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