Declaración Jurada de Pérdida de Documentos por Robo o Extravío

DECLARACIÓN JURADA DE PÉRDIDA DE DOCUMENTOS POR ROBO O EXTRAVÍO

Yo, [NOMBRES_Y_APELLIDOS], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio real en [DIRECCIÓN], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], departamento de [DEPARTAMENTO], por medio del presente documento;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

PRIMERO.- Que el día [FECHA_PÉRDIDA], aproximadamente a las [HORA], en circunstancias de [CIRCUNSTANCIAS] ocurridas en [LUGAR], sufrí la pérdida o sustracción del(los) siguiente(s) documento(s): [DESCRIPCIÓN_DOCUMENTO], con número o serie [NÚMERO], emitido por [ENTIDAD_EMISORA].

SEGUNDO.- Que la pérdida se produjo por [CAUSA] (robo, extravío, deterioro o desastre), sin que hasta la fecha haya podido recuperar el documento pese a las gestiones realizadas.

TERCERO.- Que el documento extraviado no ha sido cedido, entregado en garantía ni endosado a terceros con mi autorización, deslindando toda responsabilidad por el uso indebido que personas ajenas pudieran darle a partir de la fecha de su pérdida.

CUARTO.- Que solicito la presente declaración a efectos de tramitar el duplicado o reposición del documento ante [ENTIDAD_DESTINATARIA], asumiendo la veracidad de lo aquí expuesto.

QUINTO.- Que la presente se formula al amparo del artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N.° 27444 y del principio de presunción de veracidad, quedando sujeta a fiscalización posterior.

SEXTO.- Que, de recuperar el documento con posterioridad a la emisión del duplicado, lo pondré a disposición de la entidad emisora para su anulación o baja, evitando la duplicidad y el uso indebido.

SÉPTIMO.- Que, en caso de robo o sustracción, la denuncia policial correspondiente se encuentra registrada con el N.° [NÚMERO_DENUNCIA] ante la comisaría de [COMISARÍA].

OCTAVO.- Que exonero de toda responsabilidad a la entidad emisora y a terceros de buena fe por los perjuicios derivados del uso del documento por personas ajenas a partir de la fecha de su pérdida.

De verificarse falsedad en lo declarado, me someto a las responsabilidades del artículo 411 del Código Penal y a las demás sanciones de ley.

[CIUDAD], [FECHA].

_______________________________
Firma
Nombres y apellidos: [NOMBRES_Y_APELLIDOS]
DNI N.°: [DNI]