Formato de Declaración Jurada Simple (Modelo General)

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Yo, [NOMBRES_Y_APELLIDOS], identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N.° [DNI], de estado civil [ESTADO_CIVIL], de ocupación [OCUPACIÓN], con domicilio en [DIRECCIÓN], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], departamento de [DEPARTAMENTO];

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

PRIMERO.- Que [DECLARACIÓN_PRINCIPAL], expresando aquí el hecho, situación o circunstancia que declaro, de manera clara, precisa y en primera persona.

SEGUNDO.- Que lo declarado en el punto anterior es cierto y se ajusta a la verdad, comprometiéndome a acreditarlo documentalmente si la entidad [ENTIDAD_DESTINATARIA] así lo requiere.

TERCERO.- Que emito la presente declaración para efectos de [FINALIDAD_DEL_TRÁMITE], a fin de que surta los efectos legales correspondientes ante [ENTIDAD_DESTINATARIA].

CUARTO.- Que formulo esta declaración al amparo del principio de presunción de veracidad reconocido en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar y en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, entendiendo que queda sujeta a fiscalización posterior por parte de la entidad.

QUINTO.- Que tengo pleno conocimiento de que, en caso de comprobarse la falsedad de lo declarado, se producirá la nulidad de lo actuado conforme al artículo 34 del citado Texto Único Ordenado, sin perjuicio de la responsabilidad penal prevista en el artículo 411 del Código Penal, que sanciona la falsa declaración en procedimiento administrativo con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años.

SEXTO.- Que autorizo a la entidad [ENTIDAD_DESTINATARIA] a realizar la fiscalización posterior de lo declarado y a requerir la documentación de sustento que estime pertinente, comprometiéndome a presentarla dentro del plazo que se me otorgue.

En señal de conformidad, firmo la presente.

[CIUDAD], [FECHA].

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Firma
Nombres y apellidos: [NOMBRES_Y_APELLIDOS]
DNI N.°: [DNI]
Huella digital (índice derecho):