Solicitud de Atención Especializada en Salud Mental y Evaluación Psiquiátrica del Interno

SOLICITUD DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL Y EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DEL INTERNO

SEÑOR DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO [ESTABLECIMIENTO_PENITENCIARIO]
(Atención: Área de Salud - Servicio de Psicología y Psiquiatría)

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_SOLICITANTE], en mi condición de [PARENTESCO_O_INTERNO] del interno [NOMBRE_INTERNO], recluido(a) en el Pabellón [PABELLON], con registro penitenciario N.° [REGISTRO_PENITENCIARIO], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito se disponga la EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA Y LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN SALUD MENTAL del interno [NOMBRE_INTERNO], así como el inicio o continuación del tratamiento que corresponda, con la emisión del informe médico respectivo.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El interno presenta [SINTOMAS_O_DIAGNOSTICO] (por ejemplo, cuadros de ansiedad, depresión, ideación suicida u otro trastorno), que se han agravado durante su reclusión.
2. Requiere valoración por médico psiquiatra, definición de diagnóstico, prescripción de medicación y seguimiento por el servicio de psicología del penal.
3. La atención oportuna es indispensable para preservar su integridad y puede constituir base para medidas especiales, evaluaciones de junta médica o solicitudes de indulto humanitario.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, que garantiza el acceso a la atención de salud mental sin discriminación y con enfoque de derechos.
- Artículo 76 del Código de Ejecución Penal (Decreto Legislativo N.° 654), sobre el derecho del interno a la salud.
- Constitución Política del Perú, que protege el derecho a la vida, la salud y la integridad de la persona privada de libertad.

POR TANTO:
A usted, señor Director, pido disponer la evaluación y el tratamiento solicitados por ser conforme a ley.

OTROSÍ DIGO: Adjunto (i) copia de mi documento de identidad, (ii) antecedentes médicos o informes previos, de contar con ellos, y (iii) descripción de los síntomas observados.

[ESTABLECIMIENTO_PENITENCIARIO], [FECHA].

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_SOLICITANTE]