Solicitud de Cobertura de Enfermedad de Alto Costo ante el FISSAL

SOLICITUD DE COBERTURA DE ENFERMEDAD DE ALTO COSTO ANTE EL FISSAL

Señores
SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS
Fondo Intangible Solidario de Salud - FISSAL
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de [ASEGURADO_O_FAMILIAR] del asegurado(a) [NOMBRE_PACIENTE], con DNI N° [DNI_PACIENTE], ante ustedes me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito la EVALUACIÓN Y COBERTURA por el FISSAL del diagnóstico de [DIAGNOSTICO: cáncer, enfermedad renal crónica, enfermedad rara o huérfana u otra de alto costo], a fin de que se financien los procedimientos, medicamentos y prestaciones que mi condición requiere.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El paciente es afiliado(a) al Seguro Integral de Salud (SIS) y ha sido diagnosticado(a) con la enfermedad de alto costo antes señalada, según los informes médicos que se adjuntan.
2. El tratamiento indicado por el establecimiento de salud comprende [DETALLE_DE_PRESTACIONES], cuyo costo resulta elevado y excede las posibilidades económicas de la familia.
3. Requiero que dicho tratamiento sea financiado por el FISSAL a fin de no interrumpir la atención y preservar la vida y la salud del paciente.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 27656 creó el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), destinado a financiar la atención de enfermedades de alto costo de las personas de escasos recursos.
2. La Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y la Ley N° 29761, de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del AUS, sustentan la cobertura solicitada.
3. La cobertura de las enfermedades de alto costo se rige por el listado aprobado por el Ministerio de Salud, dentro del cual se encuentra el diagnóstico del paciente.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del paciente y del solicitante.
1-B. Informes médicos, resultados y diagnóstico que sustentan la enfermedad de alto costo.
1-C. Constancia de afiliación al SIS.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir la presente, aprobar la cobertura del FISSAL y disponer el financiamiento del tratamiento a la brevedad.

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]