Solicitud de Cobertura de Terapia Física y Rehabilitación ante EsSalud

SOLICITUD DE COBERTURA DE TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN ANTE ESSALUD

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
[NOMBRE_HOSPITAL_O_RED]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI], N° de autogenerado [NRO_AUTOGENERADO], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], ante ustedes me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito la PROGRAMACIÓN Y COBERTURA de las sesiones de terapia física y rehabilitación indicadas por mi médico tratante, correspondientes al diagnóstico de [DIAGNOSTICO], en número de [NRO_SESIONES] sesiones o las que el especialista determine.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Soy asegurado(a) activo(a) de EsSalud y me atiendo por [DIAGNOSTICO: secuela de fractura, lumbalgia, secuela de accidente cerebrovascular, postoperatorio u otro].
2. El médico Dr(a). [NOMBRE_MEDICO], CMP N° [CMP], ha prescrito terapia física y rehabilitación como parte indispensable de mi recuperación, según la orden e informe que adjunto.
3. A la fecha, las sesiones no han sido programadas o la espera resulta excesiva, lo que perjudica mi recuperación funcional y prolonga mi incapacidad.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento (Decreto Supremo N° 009-97-SA), reconocen el derecho de los asegurados a las prestaciones de recuperación y rehabilitación.
2. La Ley N° 29414 reconoce el derecho a una atención oportuna, continua y de calidad.
3. La Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, garantiza el acceso a los servicios de rehabilitación necesarios para la funcionalidad de la persona.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI.
1-B. Orden e informe médico que prescribe la terapia física y rehabilitación.
1-C. [OTROS: exámenes de apoyo o informes previos].

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir la presente, programar y cubrir las sesiones de terapia física y rehabilitación a la brevedad.

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI]