Solicitud de Cobertura de Prótesis, Órtesis o Ayuda Biomecánica ante EsSalud

SOLICITUD DE COBERTURA DE PRÓTESIS, ÓRTESIS O AYUDA BIOMECÁNICA ANTE ESSALUD

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
[NOMBRE_HOSPITAL_O_RED]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI], N° de autogenerado [NRO_AUTOGENERADO], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], ante ustedes me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito la EVALUACIÓN, APROBACIÓN Y ENTREGA de la ayuda biomecánica que a continuación detallo, con cargo a la cobertura de EsSalud: [DESCRIPCION: prótesis de miembro, silla de ruedas, audífono, órtesis, muletas, bastón o colchón antiescaras], indicada por mi médico tratante.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Soy asegurado(a) activo(a) de EsSalud y me atiendo en el servicio de [SERVICIO] por el diagnóstico de [DIAGNOSTICO].
2. El médico tratante, Dr(a). [NOMBRE_MEDICO], CMP N° [CMP], ha indicado la prescripción de la ayuda biomecánica señalada, conforme al informe médico que adjunto, por ser indispensable para mi rehabilitación, funcionalidad y calidad de vida.
3. A la fecha, dicha ayuda no me ha sido entregada, lo que afecta mi recuperación y mi autonomía.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento (Decreto Supremo N° 009-97-SA), reconocen el derecho de los asegurados a las prestaciones de recuperación y rehabilitación.
2. La Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, garantiza el acceso a dispositivos de apoyo, ayudas compensatorias y tecnológicas necesarias para la autonomía de la persona con discapacidad.
3. La denegatoria o demora injustificada vulnera mi derecho a la salud reconocido por la Constitución y por la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI.
1-B. Informe y prescripción médica de la ayuda biomecánica.
1-C. [OTROS: carné de discapacidad CONADIS o exámenes de apoyo].

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir la presente, aprobar la cobertura y disponer la entrega de la ayuda biomecánica en el plazo más breve.

[CIUDAD], [FECHA]

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[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI]