Solicitud de Cobertura por Período de Latencia por Desempleo ante EsSalud

SOLICITUD DE COBERTURA POR PERÍODO DE LATENCIA POR DESEMPLEO

SUMILLA: Solicito reconocimiento del derecho especial de cobertura de salud por período de latencia.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Aseguramiento de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_SOLICITANTE], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: HECHOS
Mantuve la condición de asegurado(a) regular en actividad hasta el [FECHA_CESE], fecha en que cesé en el empleo con mi exempleador [NOMBRE_EMPLEADOR], RUC N° [RUC_EMPLEADOR], conforme a la constancia de cese que adjunto. Cuento con un mínimo de treinta meses de aportación dentro de los tres años anteriores al cese.

SEGUNDO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
El Art. 11 de la Ley 26790 reconoce a los afiliados regulares y a sus derechohabientes el derecho a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud durante un período de latencia no menor de seis ni mayor de doce meses, siempre que cuenten con un mínimo de treinta meses de aportación dentro de los tres años precedentes al cese. El D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley 26790, establece las reglas complementarias del período de latencia.

TERCERO: PETITORIO
Solicito se reconozca a mi favor y al de mis derechohabientes acreditados la cobertura de salud por período de latencia que corresponda según mis meses de aportación, con vigencia desde la fecha de mi cese.

ANEXOS:
1. Copia de DNI.
2. Constancia o liquidación de cese laboral.
3. Reporte de aportaciones de los tres años anteriores al cese.

[CIUDAD], [FECHA]


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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI: [DNI_SOLICITANTE]