Solicitud de Cobertura del Seguro de Asistencia al Viajero por Emergencia Médica en el Extranjero

SOLICITUD DE COBERTURA DEL SEGURO DE ASISTENCIA AL VIAJERO POR EMERGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO

Señores
[NOMBRE_ASEGURADORA]
Central de Asistencia al Viajero
Presente.-

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado con [TIPO_DOC] N° [NUM_DOC], titular del certificado de Asistencia en Viaje N° [N_CERTIFICADO], con vigencia del [FECHA_INICIO] al [FECHA_FIN], me dirijo a usted para SOLICITAR LA COBERTURA de la emergencia médica ocurrida durante mi viaje, según lo siguiente:

I. PETITORIO
Solicito la cobertura y el pago directo (o el reembolso) de los gastos médicos por la emergencia sufrida en [PAIS_CIUDAD] el [FECHA_EMERGENCIA], por el importe de [MONTO] [MONEDA], dentro del límite de la suma asegurada de [SUMA_ASEGURADA].

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Durante mi estadía en el extranjero sufrí [DIAGNOSTICO: dolencia súbita, accidente], que requirió atención de urgencia en [NOMBRE_CENTRO_MEDICO].
2. Contacté a la central de asistencia al teléfono [TELEFONO_ASISTENCIA] el mismo día, generándose el caso N° [N_CASO].
3. La atención corresponde a un evento súbito e imprevisto, no a una condición preexistente ni a un tratamiento programado.
4. He incurrido en gastos por consulta, medicamentos, exámenes y/u hospitalización que acredito con comprobantes.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 29946, Ley del Contrato de Seguro: obligación del asegurador de cumplir la prestación ante el siniestro cubierto; interpretación a favor del asegurado.
- Reglamento de Gestión y Pago de Siniestros, Resolución SBS N° 3202-2013: plazo de treinta (30) días para pronunciarse desde la documentación completa; el silencio equivale a consentimiento del siniestro.
- Reglamento de Transparencia de Información y Contratación de Seguros, Resolución SBS N° 3199-2013: las exclusiones deben constar de forma expresa y destacada en el certificado.
- Código de Protección y Defensa del Consumidor, Ley N° 29571.

IV. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO
a) Certificado de asistencia en viaje y sus condiciones.
b) Informe médico del centro asistencial y diagnóstico.
c) Comprobantes de pago originales, recetas y exámenes.
d) Pasaporte con sellos de ingreso/salida y tarjeta de embarque.

V. PLAZO Y APERCIBIMIENTO
Requiero pronunciamiento en el plazo de treinta (30) días. En su defecto acudiré a DEFASEG, a la SBS y/o al INDECOPI, con reserva de intereses.

POR TANTO:
Solicito aprobar la cobertura y disponer el pago o reembolso de los gastos médicos.

[CIUDAD], [FECHA].

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[NOMBRE_ASEGURADO]
[TIPO_DOC] N° [NUM_DOC] - Certificado N° [N_CERTIFICADO]