Solicitud de Inscripción o Acreditación de Derechohabiente ante EsSalud

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O ACREDITACIÓN DE DERECHOHABIENTE

SUMILLA: Solicito inscripción y acreditación de derechohabiente para acceso a cobertura de salud.

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Oficina de Aseguramiento de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_TITULAR], identificado(a) con DNI N° [DNI_TITULAR], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_TITULAR], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de asegurado(a) titular afiliado(a) a través del empleador [NOMBRE_EMPLEADOR], RUC N° [RUC_EMPLEADOR], ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: HECHOS
Solicito inscribir y acreditar como mi derechohabiente a [NOMBRE_DERECHOHABIENTE], identificado(a) con [TIPO_Y_NUMERO_DOCUMENTO], en su condición de [VINCULO: cónyuge / concubino(a) / hijo(a) menor o mayor incapacitado], conforme a los documentos sustentatorios que adjunto.

SEGUNDO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
El Art. 3 de la Ley 26790 reconoce como derechohabientes al cónyuge o concubino conforme al Art. 326 del Código Civil, así como a los hijos menores de edad o mayores incapacitados de forma total y permanente para el trabajo. El D.S. 009-97-SA y las normas de EsSalud regulan la inscripción y acreditación de los derechohabientes mediante el Formulario 1010 y el Registro correspondiente, para acceder a las prestaciones de salud.

TERCERO: PETITORIO
Solicito se inscriba y acredite a la persona indicada como mi derechohabiente, con efecto en mi cobertura de salud familiar.

ANEXOS:
1. Copia de DNI del titular y del derechohabiente.
2. Para cónyuge: partida de matrimonio actualizada. Para concubino(a): escritura pública o resolución judicial de reconocimiento de unión de hecho. Para hijo(a): partida de nacimiento.
3. Formulario 1010 suscrito.

[CIUDAD], [FECHA]


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[NOMBRE_TITULAR]
DNI: [DNI_TITULAR]