Ficha de Evaluación Ergonómica del Puesto de Teletrabajo
Modelo de ficha técnica de evaluación ergonómica del puesto de teletrabajo, conforme a la Norma Básica de Ergonomía aprobada por Resolución Ministerial N° 375-2008-TR y a la normativa vigente de teletrabajo.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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FICHA DE EVALUACIÓN ERGONÓMICA DEL PUESTO DE TELETRABAJO DATOS GENERALES Empresa: [RAZON_SOCIAL_EMPRESA] RUC: [RUC_EMPRESA] Trabajador(a): [NOMBRE_TRABAJADOR] DNI: [DNI_TRABAJADOR] Cargo: [CARGO] Área: [AREA] Modalidad: Teletrabajo Fecha de evaluación: [FECHA_EVALUACION] Domicilio donde se ejecuta el teletrabajo: [DOMICILIO_TELETRABAJO] FUNDAMENTO La presente ficha se elabora en observancia de la Norma Básica de Ergonomía y de Procedimiento de Evaluación de Riesgo Disergonómico, aprobada por Resolución Ministerial N° 375-2008-TR, y de la normativa vigente que regula el teletrabajo en el Perú, que exige al empleador verificar que el puesto donde se ejecutan las labores a distancia cumpla condiciones mínimas de seguridad y salud ocupacional. I. EVALUACIÓN DEL MOBILIARIO 1. Silla con soporte lumbar ajustable: [SI_NO] 2. Altura de silla regulable: [SI_NO] 3. Escritorio con altura adecuada (68-75 cm aprox.): [SI_NO] 4. Espacio suficiente para estirar las piernas: [SI_NO] Observaciones: [OBSERVACIONES_MOBILIARIO] II. EVALUACIÓN DEL EQUIPO INFORMÁTICO 5. Monitor a la altura de los ojos: [SI_NO] 6. Distancia ojo-pantalla entre 50 y 70 cm: [SI_NO] 7. Teclado y mouse independientes del monitor: [SI_NO] 8. Iluminación adecuada, sin reflejos en pantalla: [SI_NO] Observaciones: [OBSERVACIONES_EQUIPO] III. EVALUACIÓN DEL ENTORNO 9. Ventilación adecuada del ambiente: [SI_NO] 10. Nivel de ruido que no interfiere con la concentración: [SI_NO] 11. Instalaciones eléctricas en buen estado: [SI_NO] 12. Ambiente libre de riesgos de tropiezo o caída: [SI_NO] Observaciones: [OBSERVACIONES_ENTORNO] IV. HÁBITOS DE TRABAJO Y PAUSAS 13. El trabajador realiza pausas activas cada [FRECUENCIA_PAUSAS]: [SI_NO] 14. Jornada de trabajo respeta los límites acordados: [SI_NO] Observaciones: [OBSERVACIONES_HABITOS] V. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN Nivel de riesgo disergonómico identificado: [NIVEL_DE_RIESGO: bajo / medio / alto] Medidas correctivas recomendadas: [MEDIDAS_CORRECTIVAS] Plazo de implementación de las medidas: [PLAZO_IMPLEMENTACION] VI. CONFORMIDAD El trabajador declara que la información proporcionada es veraz y que permitirá que la empresa constituida realice, cuando corresponda, la visita virtual o presencial de verificación del puesto de teletrabajo. [CIUDAD], [DIA] de [MES] de [ANIO] _______________________ _______________________ EL TRABAJADOR RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD [NOMBRE_TRABAJADOR] [NOMBRE_RESPONSABLE_SST] DNI [DNI_TRABAJADOR] DNI [DNI_RESPONSABLE_SST]
Cuándo usar este modelo
Usa esta ficha cuando tu empresa tenga trabajadores en modalidad de teletrabajo y necesites verificar, de forma técnica, que el puesto donde ejecutan sus labores cumple condiciones ergonómicas adecuadas conforme a la Norma Básica de Ergonomía. Es distinta de la declaración jurada de condiciones del puesto que firma el propio trabajador: esta ficha es un checklist técnico que evalúa mobiliario, equipo, entorno y hábitos de trabajo, normalmente aplicado por el área de seguridad y salud en el trabajo, no una simple autodeclaración.
Qué datos necesitas
Necesitas los datos del trabajador y su domicilio de teletrabajo, información sobre el mobiliario disponible (silla, escritorio), las características del equipo informático (monitor, teclado, mouse), las condiciones del entorno (ventilación, ruido, iluminación) y los hábitos de trabajo del colaborador, incluyendo la frecuencia de pausas activas durante la jornada.
Paso a paso
- Coordina con el trabajador una fecha para completar la evaluación, presencial o virtual.
- Revisa cada ítem de mobiliario, equipo, entorno y hábitos de trabajo.
- Determina el nivel de riesgo disergonómico identificado.
- Define medidas correctivas y un plazo razonable para implementarlas.
- Archiva la ficha firmada como parte del expediente de seguridad y salud en el trabajo.
Errores comunes
El error más frecuente es aplicar esta ficha una sola vez al inicio del teletrabajo y nunca más actualizarla, cuando lo recomendable es repetirla periódicamente o ante cambios de domicilio del trabajador. También es común no dar seguimiento a las medidas correctivas identificadas, dejando constancia del riesgo sin corregirlo, lo que puede generar responsabilidad del empleador ante una contingencia de salud ocupacional.
Preguntas frecuentes
¿Quién debe completar esta ficha? Idealmente el responsable de seguridad y salud en el trabajo, con la colaboración del propio teletrabajador que reporta las condiciones de su domicilio.
¿Con qué frecuencia debe aplicarse? Se recomienda al inicio del teletrabajo y luego de forma periódica, o cuando cambien las condiciones del puesto.
¿Reemplaza la declaración jurada de condiciones del puesto? No, son documentos complementarios: la declaración jurada es una autodeclaración del trabajador y esta ficha es una evaluación técnica más detallada.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de ficha de evaluación ergonómica del puesto de teletrabajo
¿El modelo de ficha de evaluación ergonómica del puesto de teletrabajo es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/ficha-de-evaluacion-ergonomica-del-puesto-de-teletrabajo/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de ficha de evaluación ergonómica del puesto de teletrabajo sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Contrato de Teletrabajo
Contrato de teletrabajo bajo la Ley 31572 y su Reglamento D.S. 002-2023-TR. Incluye provisión de equipos, compensación de gastos, desconexión digital y seguridad y salud.
Carta de Reasignación o Cambio de Puesto de Trabajo
Carta del empleador que reasigna al trabajador a otro puesto, área o local en ejercicio razonable del poder de dirección (ius variandi), conforme al Art. 9 del D.S. 003-97-TR (LPCL).
Contrato de Teletrabajo Internacional Transfronterizo
Contrato de teletrabajo prestado desde el extranjero hacia un empleador peruano o viceversa, con ley aplicable, compensación de condiciones y herramientas (Ley 31572).
Solicitud de Cambio de Modalidad de Teletrabajo a Trabajo Presencial (Reversión)
Solicitud del trabajador o del empleador para revertir el teletrabajo a labor presencial, conforme a la Ley 31572 y su reglamento D.S. 002-2023-TR.
Solicitud de Entrega de Equipos y Reembolso de Gastos de Teletrabajo
Solicitud al empleador para la provisión de equipos y la compensación de los costos de internet y energía derivados del teletrabajo, conforme a la Ley 31572 y su Reglamento (D.S. 002-2023-TR).
Solicitud de Desconexión Digital fuera del Horario de Teletrabajo
Solicitud para el respeto del derecho a la desconexión digital fuera de la jornada de teletrabajo, con base en la Ley 31572 y su Reglamento (D.S. 002-2023-TR).
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