Informe de Línea Base del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
Informe que compara la situación de la empresa con los lineamientos del sistema de gestión de SST mediante la lista de verificación, con puntaje de cumplimiento, brechas y plan de mejora.
Edición registrada el 25 de octubre de 2026 · Licencia CC-BY-4.0 · Cómo revisamos los modelos
Archivo editable .docx, sin registro.
El archivo .docx se genera en tu propio navegador, sin enviarse a nuestros servidores. Abrelo en Word, Google Docs o LibreOffice y reemplaza los campos resaltados en amarillo con tus datos.
INFORME DE LÍNEA BASE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO [CIUDAD], [FECHA] Informe N.° [NUMERO_DEL_INFORME] I. DATOS DE LA EMPRESA Razón social: [RAZON_SOCIAL] RUC N.° [RUC] Centro de trabajo evaluado: [DOMICILIO_DEL_CENTRO_DE_TRABAJO] Actividad económica: [ACTIVIDAD_ECONOMICA] Número de trabajadores: [NUMERO_DE_TRABAJADORES] Representante legal: [NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL] II. OBJETIVO Y ALCANCE 1. Objetivo: realizar la evaluación inicial o estudio de línea de base como diagnóstico del estado de la seguridad y salud en el trabajo de la empresa, conforme al artículo 37 de la Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y a su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 005-2012-TR. 2. Alcance: [AREAS_Y_SEDES_EVALUADAS]. 3. Los resultados se comparan con la Ley N.° 29783 y con las demás normas nacionales generales y sectoriales de seguridad y salud en el trabajo aplicables a la empresa. Sirven de base para planificar y aplicar el sistema y de referencia para medir su mejora continua. III. METODOLOGÍA 1. Fecha de la evaluación: [FECHA_DE_LA_EVALUACION]. 2. Responsable de la evaluación: [NOMBRE_DEL_RESPONSABLE_DE_LA_EVALUACION], [CARGO_DEL_RESPONSABLE]. 3. Participantes de los trabajadores: [REPRESENTANTES_DE_LOS_TRABAJADORES_PARTICIPANTES]. 4. Instrumento: lista de verificación de lineamientos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Guía Básica aprobada como Anexo 3 de la Resolución Ministerial N.° 050-2013-TR. Cada indicador se marca con SÍ o NO, con su fuente y su observación. 5. Fuentes de información: [DOCUMENTOS_REVISADOS_ENTREVISTAS_E_INSPECCIONES]. 6. Criterio de puntaje que adopta la empresa: se cuenta un punto por cada indicador cumplido (SÍ) y ninguno por cada indicador no cumplido (NO). El puntaje de cumplimiento es el número de indicadores cumplidos entre el número de indicadores evaluados. IV. RESULTADOS Indicadores cumplidos: [INDICADORES_CUMPLIDOS]. Indicadores evaluados: [INDICADORES_EVALUADOS]. Puntaje de cumplimiento: [PUNTAJE_DE_CUMPLIMIENTO]. Lineamiento | Cumplidos | Evaluados | Observaciones I. Compromiso e involucramiento | [CUMPLIDOS_I] | [EVALUADOS_I] | [OBSERVACIONES_I] II. Política de seguridad y salud ocupacional | [CUMPLIDOS_II] | [EVALUADOS_II] | [OBSERVACIONES_II] III. Planeamiento y aplicación | [CUMPLIDOS_III] | [EVALUADOS_III] | [OBSERVACIONES_III] IV. Implementación y operación | [CUMPLIDOS_IV] | [EVALUADOS_IV] | [OBSERVACIONES_IV] V. Evaluación normativa | [CUMPLIDOS_V] | [EVALUADOS_V] | [OBSERVACIONES_V] VI. Verificación | [CUMPLIDOS_VI] | [EVALUADOS_VI] | [OBSERVACIONES_VI] VII. Control de información y documentos | [CUMPLIDOS_VII] | [EVALUADOS_VII] | [OBSERVACIONES_VII] VIII. Revisión por la dirección | [CUMPLIDOS_VIII] | [EVALUADOS_VIII] | [OBSERVACIONES_VIII] V. BRECHAS Y PLAN DE MEJORA 1. Brecha: [BRECHA_1]. Acción de mejora: [ACCION_DE_MEJORA_1]. Responsable: [RESPONSABLE_1]. Plazo: [PLAZO_1]. 2. Brecha: [BRECHA_2]. Acción de mejora: [ACCION_DE_MEJORA_2]. Responsable: [RESPONSABLE_2]. Plazo: [PLAZO_2]. 3. Brecha: [BRECHA_3]. Acción de mejora: [ACCION_DE_MEJORA_3]. Responsable: [RESPONSABLE_3]. Plazo: [PLAZO_3]. VI. CONCLUSIONES [CONCLUSIONES_DE_LA_EVALUACION] Este informe queda documentado y sirve de base para adoptar decisiones sobre la aplicación del sistema de gestión y para elaborar el plan y el programa anual de seguridad y salud en el trabajo. Está a disposición de todos los trabajadores y de las organizaciones sindicales en [LUGAR_DE_CONSULTA_DEL_INFORME]. VII. ANEXOS 1. Lista de verificación completada, con las columnas de cumplimiento, fuente y observación. 2. [DOCUMENTOS_Y_REGISTROS_REVISADOS_COMO_EVIDENCIA] 3. [REGISTRO_FOTOGRAFICO_DE_LA_INSPECCION] _______________________________ _______________________________ [NOMBRE_DEL_RESPONSABLE_DE_LA_EVALUACION] [NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL] Responsable de la evaluación Empleador o representante legal _______________________________ [NOMBRE_DEL_SUPERVISOR_O_PRESIDENTE_DEL_COMITE] Supervisor o presidente del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
Para qué sirve
Vas a implementar o actualizar el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo y no sabes por dónde partir, o ya tienes documentos sueltos y no sabes cuánto cumples. Este informe de línea base del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo responde esa duda. Compara la situación de tu empresa con los lineamientos de la Guía Básica del Ministerio de Trabajo, cuenta los indicadores que cumples y deja las brechas con su plan de mejora.
Este modelo en Word es un formato para llenarlo con el comité o el supervisor de SST, o con un consultor. La Ley pide que la evaluación sea accesible a todos los trabajadores y a las organizaciones sindicales, así que redáctala para que la entienda cualquiera. Este informe no reemplaza el plan anual, que se prepara después.
Cuándo conviene usarlo
- Vas a implementar por primera vez el sistema de gestión de SST de tu empresa.
- Actualizas tu sistema y necesitas un punto de partida para medir la mejora continua.
- Eres consultor y entregas el diagnóstico inicial a tu cliente.
- El comité o el supervisor de SST quiere priorizar acciones antes de preparar el plan anual.
Cómo llenarlo
- Al descargar en Word esta plantilla, completa los datos de la empresa y define el alcance (sedes, áreas y puestos).
- Aplica la lista de verificación de la Guía Básica y marca SÍ o NO en cada indicador, con la fuente que lo respalda. Un error frecuente es marcar SÍ sin tener a la mano el documento o el registro.
- Cuenta los indicadores cumplidos y los evaluados, y pasa los totales de cada lineamiento a la tabla de resultados. La Guía no fija una escala de puntaje, así que deja escrito el criterio que usas.
- Convierte cada NO en una brecha con su acción, su responsable y su plazo.
- Haz que firmen el responsable de la evaluación, el empleador y el comité o el supervisor, y deja el informe disponible para los trabajadores.
Base legal
El artículo 37 de la Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, dispone que para establecer el sistema se realiza una evaluación inicial o estudio de línea de base como diagnóstico del estado de la salud y seguridad en el trabajo. Sus resultados se comparan con la Ley y otros dispositivos legales pertinentes, sirven de base para planificar y aplicar el sistema y de referencia para medir su mejora continua.
El Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 005-2012-TR, exige en su artículo 78 que el resultado esté documentado, y su artículo 80 manda planificar con base en la evaluación inicial. La Resolución Ministerial N.° 050-2013-TR aprobó en su artículo 3 la Guía Básica sobre Sistema de Gestión de SST como documento referencial, y esa guía incluye la lista de verificación para la línea base. Revisa también el plan anual de seguridad y salud en el trabajo.
Preguntas frecuentes
¿Es obligatorio usar la lista de verificación de la Guía Básica?
No. La Resolución Ministerial aprobó la Guía como documento referencial y la propia Guía dice que se puede utilizar su lista para elaborar la línea de base. Lo que la norma exige es que el resultado esté documentado y sirva de base y de referencia.
¿Con qué normas comparo los resultados?
Con la Ley N.° 29783 y con todas las normas nacionales generales y sectoriales de seguridad y salud en el trabajo, además de las normas internacionales ratificadas. El artículo 76 del Reglamento incluye también los acuerdos de negociación colectiva, cuando existan.
¿Quién puede ver el informe?
Todos los trabajadores y las organizaciones sindicales, porque la Ley dice que la evaluación es accesible para ellos.
Preguntas frecuentes sobre el modelo de informe de línea base del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo
¿El modelo de informe de línea base del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/informe-de-linea-base-del-sistema-de-gestion-de-seguridad-y-salud-en-el-trabajo/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de informe de línea base del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
Modelos relacionados
Política de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Empresa
Política de SST firmada por la alta dirección, documento obligatorio del Sistema de Gestión conforme al Art. 22 de la Ley 29783 y al Art. 32 del D.S. 005-2012-TR. Editable en Word.
Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)
Estructura modelo del RISST exigido a empleadores con 20 o más trabajadores por el Art. 74 del D.S. 005-2012-TR, Reglamento de la Ley 29783. Editable en Word.
Plan Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo
Plan anual del SG-SST con objetivos, metas y cronograma de actividades preventivas, exigido por el Art. 38 de la Ley 29783 y el Art. 32 inciso d del D.S. 005-2012-TR. Editable en Word.
Programa Anual de Capacitaciones en Seguridad y Salud en el Trabajo
Cronograma del programa anual de capacitaciones en SST con mínimo cuatro sesiones al año, exigido por el Art. 35 inciso b de la Ley 29783 y el Art. 27 sobre formación. Editable en Word.
Acta de Designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
Acta de elección del Supervisor de SST por los trabajadores en empresas con menos de 20 trabajadores, conforme al Art. 30 de la Ley 29783 y al Art. 39 del D.S. 005-2012-TR. Editable en Word.
Registro de Inspecciones Internas de Seguridad y Salud en el Trabajo
Registro obligatorio de inspecciones internas de SST con observaciones y medidas correctivas, conforme al Art. 33 del D.S. 005-2012-TR y la R.M. 050-2013-TR. Editable en Word.
Calculadoras legales útiles
Usa nuestras calculadoras peruanas para complementar este modelo: plazos procesales, pensión de alimentos, liquidación laboral, UIT 2026, interés BCRP e IGV 18%.
Ir a calculadoras