Reporte Interno de Acto o Condición Insegura en el Trabajo
Formato interno para que cualquier trabajador reporte un acto o condición insegura a su empleador, conforme al deber de participación de la Ley 29783 y su Reglamento D.S. 005-2012-TR.
Actualizado al 2 de septiembre de 2026 · Legislación peruana vigente · Licencia CC-BY-4.0
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REPORTE INTERNO DE ACTO O CONDICIÓN INSEGURA N.° de reporte: [NUMERO] Fecha y hora del reporte: [FECHA], [HORA] I. DATOS DE QUIEN REPORTA Nombres y apellidos: [NOMBRE] DNI: [DNI] Área o puesto: [AREA] Teléfono o correo de contacto: [CONTACTO] II. UBICACIÓN Y MOMENTO DEL HALLAZGO Sede o local: [SEDE] Área o zona específica: [ZONA] Fecha y hora en que se observó: [FECHA], [HORA] III. TIPO DE HALLAZGO (marque lo que corresponda) ( ) Acto inseguro (conducta de una persona que genera riesgo) ( ) Condición insegura (estado físico del ambiente, equipo o instalación) ( ) Casi accidente o incidente peligroso IV. DESCRIPCIÓN DEL ACTO O CONDICIÓN INSEGURA Describa de forma objetiva lo observado, sin atribuir culpas: [DESCRIPCION] V. RIESGO IDENTIFICADO Y POSIBLES CONSECUENCIAS Peligro asociado: [PELIGRO] Daño que podría producirse (caída, golpe, atrapamiento, contacto eléctrico, exposición química, etc.): [DANIO] Nivel de urgencia percibido: ( ) Alto ( ) Medio ( ) Bajo VI. MEDIDA CORRECTIVA SUGERIDA Propuesta del trabajador para eliminar o controlar el riesgo: [MEDIDA] VII. FUNDAMENTO El presente reporte se formula en ejercicio del derecho y deber de participación en materia de seguridad y salud en el trabajo, reconocido en el artículo 19 y en los principios de prevención y de participación de la Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, así como en el artículo 79 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 005-2012-TR, que obliga a los trabajadores a comunicar de inmediato al empleador los actos o condiciones que puedan ocasionar accidentes. El empleador, conforme al principio de prevención, debe adoptar sin dilación las medidas correctivas y comunicar el resultado. VIII. RECEPCIÓN Y SEGUIMIENTO (a llenar por el empleador) Recibido por: [RESPONSABLE] Cargo: [CARGO] Fecha de recepción: [FECHA] Medida adoptada: [MEDIDA_ADOPTADA] Fecha de cierre: [FECHA] ____________________________ Firma de quien reporta [NOMBRE] - DNI [DNI] ____________________________ Firma de quien recibe [RESPONSABLE] - [CARGO]
Cuándo usar este modelo
Usa este reporte cuando detectes en tu centro de trabajo un acto inseguro (una conducta riesgosa) o una condición insegura (una instalación, equipo o ambiente peligroso) y quieras dejar constancia escrita de que lo comunicaste al empleador. Es una herramienta de prevención diaria amparada en el deber de participación del artículo 19 de la Ley N.° 29783 y en el artículo 79 de su Reglamento, el Decreto Supremo N.° 005-2012-TR, que obliga a informar de inmediato los riesgos observados.
Qué datos necesitas
- Tus datos: nombre completo, DNI, área o puesto y un contacto.
- Ubicación exacta del hallazgo: sede, zona y fecha y hora en que lo observaste.
- Tipo de hallazgo: acto inseguro, condición insegura o casi accidente.
- Descripción objetiva de lo observado, sin atribuir culpas a personas.
- Riesgo asociado y el daño que podría producirse.
- La medida correctiva que sugieres para eliminar o controlar el peligro.
Paso a paso
- Descarga el formato en Word y complétalo apenas detectes el riesgo, mientras el detalle está fresco.
- Describe el hecho de forma objetiva y toma fotografías si es posible.
- Entrégalo al supervisor de SST, al Comité de Seguridad y Salud o a Recursos Humanos.
- Solicita que sellen o firmen el cargo de recepción con la fecha.
- Conserva tu copia y haz seguimiento a la medida correctiva y a su fecha de cierre.
Errores comunes
- Reportar de forma verbal sin dejar rastro escrito ni cargo de recepción.
- Convertir el reporte en una acusación personal en lugar de describir el riesgo.
- No indicar la ubicación exacta ni la fecha y hora del hallazgo.
- Omitir la medida correctiva sugerida, que ayuda al empleador a actuar rápido.
Preguntas frecuentes
¿Estoy obligado a reportar los riesgos que veo? Sí. El artículo 79 del Reglamento de la Ley N.° 29783 establece el deber del trabajador de comunicar de inmediato al empleador los actos o condiciones que puedan ocasionar accidentes.
¿Me pueden sancionar por reportar? No. La ley protege la participación en materia de seguridad y salud; una represalia por reportar de buena fe sería ilegal y denunciable ante SUNAFIL.
¿Qué pasa si el empleador no corrige el riesgo? Puedes elevar el caso al Comité de SST y, de persistir, presentar una denuncia ante la Superintendencia Nacional de Fiscalización Laboral (SUNAFIL).
Preguntas frecuentes sobre el modelo de reporte interno de acto o condición insegura en el trabajo
¿El modelo de reporte interno de acto o condición insegura en el trabajo es gratis?
Sí. Todos los formatos de Modelo.pe son 100% gratuitos, sin registro, sin login y con descarga ilimitada en Word (.docx). Puedes encontrar este y otros modelos en https://modelo.pe/reporte-interno-de-acto-o-condicion-insegura-en-el-trabajo/. Licencia CC-BY-4.0 con atribución.
¿Puedo presentar este modelo de reporte interno de acto o condición insegura en el trabajo sin revisar?
No es recomendable. Es un formato referencial: cada caso tiene particularidades (fechas, montos, hechos, anexos) que requieren adaptación. Modelo.pe no brinda asesoría legal; verifica con un abogado antes de presentar cualquier documento.
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